外科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第49期
问题索引：
一、【问题】女性患者，44岁。因颈部淋巴结肿大就诊，于3个月前在当地医院行细针穿刺细胞学检查确诊为滤泡状腺癌，因考虑手术治疗转入我院；入院后查体：甲状腺内触及一直径2.0cm的肿块，质硬，位置固定，颈部气管旁可触及肿大的淋巴结，未见明显远处转移表现。1.初步判断其临床分期应为？2.该患者进一步行术前病理分型检查，显示病理类型为柱状细胞型，可考虑的治疗方式有？3.针对该患者，手术中至少需要清扫的淋巴结有？
二、【问题】女，50岁，颈前正中区右侧肿块1年余，近两个月增大较快，查肿块大小为4cm×5cm：质硬，表面不光滑，无压痛，随吞咽活动，双侧颈淋巴结肿大；甲状腺核素扫描为冷结节，边缘较模糊，B超检查为实性包块，余未见异常，初步考虑为甲状腺癌。1.该患者的TNM分期为？2.若患者病检提示为滤泡状癌，符合其特点的有？3.若建议该患者做甲状腺全切或近全切，依据是？
具体解答：
一、【问题】女性患者，44岁。因颈部淋巴结肿大就诊，于3个月前在当地医院行细针穿刺细胞学检查确诊为滤泡状腺癌，因考虑手术治疗转入我院；入院后查体：甲状腺内触及一直径2.0cm的肿块，质硬，位置固定，颈部气管旁可触及肿大的淋巴结，未见明显远处转移表现。
1.初步判断其临床分期应为？
A.T0
B.T1
C.T2
D.N1a
E.N1b
F.N2
G.M0
H.M1
【解答】BDG
甲状腺癌的临床分期TX为无法测定；T0未发现原发肿瘤；T1为最大直径≤2cm；T2最大直径＞2，且≤4cm；N1a为气管前、气管旁和喉前淋巴结转移；N1b为转移到单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结；M0无远处转移，M1为有远处转移，故选BDG.
2.该患者进一步行术前病理分型检查，显示病理类型为柱状细胞型，可考虑的治疗方式有？
A.甲状腺全切
B.甲状腺近全切
C.腺叶切除
D.放射性核素治疗
E.内分泌治疗
F.放射外照射治疗
【解答】ABDE
术前行病理检查，提示该患者甲状腺癌为不良病理类型，不良病理类型包括：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；以上类型均适用全切或近全切，故选AB；放射性核素对分化型甲状腺癌（即乳头状癌和滤泡状癌的统称）可破坏残余甲状腺组织癌细胞，从而达到治疗目的故选D；由于患者需做全切或近全切，需终身服用甲状腺素片，以预防甲减，故需内分泌治疗选E；放射外照射治疗主要用于未分化甲状腺癌，本题是分化型甲状腺癌；而腺叶切除适用肿块直径小于1cm，且无不良病理类型的患者。
3.针对该患者，手术中至少需要清扫的淋巴结有？
A.环甲膜淋巴结
B.颏下区淋巴结
C.颌下区淋巴结
D.颈内静脉淋巴结上组
E.颈内静脉淋巴结中组
F.气管、甲状腺周围淋巴结
G.咽后淋巴结
【解答】AFG
淋巴结清扫范围目前仍有分歧，但至少清扫的范围已经明确，即中央区颈淋巴结：包括环甲膜淋巴结、气管、甲状腺周围淋巴结、咽后淋巴结必须清扫。
二、【问题】女，50岁，颈前正中区右侧肿块1年余，近两个月增大较快，查肿块大小为4cm×5cm：质硬，表面不光滑，无压痛，随吞咽活动，双侧颈淋巴结肿大；甲状腺核素扫描为冷结节，边缘较模糊，B超检查为实性包块，余未见异常，初步考虑为甲状腺癌。
1.该患者的TNM分期为？
A.T1
B.T2
C.T3
D.T4
E.N0
F.N1b
G.N1a
H.NX
I.M0
J.M1
【解答】CFI
患者肿块大小最大直径超过了4cm，所以是T3；凡单侧、双侧或对侧颈部淋巴结转移者属于N1b；N1a是气管前、气管旁和喉前等处的淋巴结转移，故为N1b；题干中未见明显描述有远处转移的情况，所以M0.
2.若患者病检提示为滤泡状癌，符合其特点的有？
A.成人发病比率中最多见
B.中度恶性程度
C.和乳头状癌一起统称为分化型甲状腺癌
D.以淋巴转移为主
E.可经血运转移到肺
【解答】BCE
滤泡状腺癌发病率不如乳头状癌，主要见于50岁左右人群；转移方面有侵犯血管倾向，颈淋巴转移仅占10%，故排除AD.
3.若建议该患者做甲状腺全切或近全切，依据是？
A.单侧癌结节
B.癌结节较大
C.癌肿生长较快
D.甲状腺外侵犯
E.不良病理类型F.双侧颈部淋巴结转移
【解答】BDF
患者做甲状腺全切或近全切的适应证是：癌肿最大直径超过4cm；有甲状腺外侵犯的可能；目前已有双侧淋巴结转移；故选BDF；其病理类型不属于不良病理分型，属中度恶性；若是双侧都有癌结节是符合上述手术适应证的；癌肿生长速度不作为上述手术适应条件，主要是看最大直径。
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