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外科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第36期

问题索引:

一、【问题】慢性阑尾炎的诊断和治疗是什么?

二、【问题】婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则是什么?(P464)

三、【问题】老年人急性阑尾炎的特点和处理原则是什么?

四、【问题】妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则是什么?

五、【问题】阑尾肿瘤的病理类型、临床表现和治疗是什么?

具体解答:

一、【问题】慢性阑尾炎的诊断和治疗是什么?

【解答】慢性阑尾炎

(一)诊断

1.有明确急性阑尾炎发作史,间断腹痛发作。

2.固定的右下腹压痛点。

3.钡灌肠发现阑尾不充盈、仅部分充盈、阑尾变细、不规则、扭曲、固定、僵硬;并除外阑尾肿瘤。

(二)治疗

手术切除,术中需探查末端100cm回肠。

二、【问题】婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则是什么?

【解答】急性阑尾炎为儿童常见的急腹症,可发生在任何年龄。婴幼儿阑尾炎发生较少,但误诊率高,穿孔率可达40%,并发症多。

治疗

不论何种类型的小儿急性阑尾炎原则上均应早期手术。但有下列情况可试行保守治疗:

1.发病超过3天、病情稳定,局部有炎性包块,阑尾脓肿已经形成。

2.腹膜炎有局限趋势,下腹压痛及右下腹炎性浸润已有减轻者。保守治疗可以联合应用氨苄西林、头孢菌素、庆大霉素和甲硝唑30~50mg/(kgod),抑制需氧菌和厌氧菌的生长。输液量要能纠正脱水和电解质紊乱。

3.密切观察病情的发展,如炎性包块不断扩大或软化、疼痛未见减轻、高热持续不退、中毒症状更趋严重,需迅速中转手术,将阑尾脓肿切开引流。遇有诊断困难、不能排除急性阑尾炎或其他急腹症的病例,亦应剖腹探查。

三、【问题】老年人急性阑尾炎的特点和处理原则是什么?

【解答】老年人急性阑尾炎的特点和处理原则

1.老年人的脏器退化,阑尾腔窄壁薄,加之动脉硬化,易栓塞,出现穿孔。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等,使病情更趋复杂、严重。

2.老年人反应能力差,压痛和腹肌紧张不明显。

3.积极手术。

四、【问题】妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则是什么?

【解答】妊娠期合并急性阑尾炎的特点和处理原则

1.阑尾位置被增大的子宫推挤而向外上移位,疼痛及压痛位置不典型。

2.大网膜被子宫推挤及阻挡,不易下移包裹局限感染,而使感染不易控制,易扩散。

3.妊娠使盆腔充血,感染发展快,易出现坏疽和穿孔。

4.感染刺激,可导致早产和流产,也可导致胎儿缺氧、死亡。

5.妊娠应用抗生素及其他药物应慎重,甲硝唑禁用。

6.积极手术治疗,<3个月和>7个月的妊娠合并急性阑尾炎患者尤其要慎重,因此时不论手术与否均易引起流产或早产,应于产科协商和向患者家属交代病情后积极手术治疗,非此期患者,均应积极手术。

7.手术尽量减少刺激,围术期加用黄体酮,尽量不用腹腔引流。临产期的急性阑尾炎如并发穿孔或全身感染症状严重时,可考虑行剖宫产术,同时切除病变阑尾。

五、【问题】阑尾肿瘤的病理类型、临床表现和治疗是什么?

【解答】阑尾肿瘤

(一)阑尾黏液肿瘤

潴留性囊肿,非真性肿瘤。临床表现与急、慢性阑尾炎相似,有时可与右下腹触及肿物;钡灌肠检查:末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观;治疗:手术完整切除,防止破裂,破裂可导致腹膜种植。

(二)阑尾假黏液瘤

真性肿瘤,具有恶性肿瘤特点,即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤,亦称恶性黏液囊肿;不转移至肝和淋巴结;术前诊断困难,常术中发现。临床表现:腹部包块,可因腹膜转移出现粘连性肠梗阻。治疗原则:彻底切除病灶和转移肿瘤;还可行腹腔药物灌注。

(三)阑尾类癌

阑尾肿瘤中最常见,胃肠道类癌中最常见。恶性,但生长期长,淋巴结转移率低,可侵犯系膜或腹膜。

1.临床表现 不明显,与急、慢性阑尾炎相似。

2.治疗原则

(1)阑尾切除术:肿瘤<1cm,无转移。

(2)右半结肠切除术:类癌直径>2cm;类癌位于根部并已侵及结肠;肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁;区域淋巴结肿大并冷冻活检证实有转移;术后发现类癌,可考虑再次手术。

(四)阑尾腺癌

1.阑尾肿瘤中罕见,发病年龄高,50岁左右。

2.临床表现 多无固有症状,而表现为急、慢性阑尾炎,>60%患者为术中发现,晚期患者可于右下腹触及包块;钡灌肠、B超、CT检查对诊断有帮助;对阑尾炎性包块应考虑此诊断。

3.治疗原则 根治性右半结肠切除术,女性患者应注意卵巢转移。

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