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外科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第44期

问题索引:

一、【问题】直肠肿瘤的病因与病理是什么?

二、【问题】直肠肿瘤的临床表现是什么?

三、【问题】直肠肿瘤的诊断是什么?

四、【问题】直肠肿瘤的主要手术方法是什么?

五、【问题】直肠类癌的临床表现和治疗是什么?

六、【问题】肛管及肛门周围恶性肿瘤的病理分类、临床表现及治疗是什么?

具体解答:

一、【问题】直肠肿瘤的病因与病理是什么?

【解答】病因与病理

病因包括:①直肠慢性炎症;②直肠腺瘤癌变;③膳食与致癌物质。大体分型有肿块型、溃疡型、浸润型;组织学分类有腺癌、黏液癌、未分化癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等。扩散与转移方式有:①直接蔓延②淋巴转移③血行转移④种植转移。其中淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径。

二、【问题】直肠肿瘤的临床表现是什么?

【解答】临床表现

直肠癌早期病变仅限于黏膜、无明显症状。后期症状有:①直肠刺激症状:排便不适,便不尽感,肛门下坠感,腹泻,里急后重;②癌肿破溃感染症状:大便表面带血,严重时出现脓血便,大便次数增多;③肠壁狭窄症状:开始时大便变形、变细,后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造成的梗阻症状。全身症状可有尿频、尿痛、肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。

三、【问题】直肠肿瘤的诊断是什么?

【解答】诊断

大便隐血检查是发现早期直肠癌的有效措施。①直肠指检:是诊断直肠癌最重要的方法,约70%的患者可用指检扪到肿瘤。②直肠镜或乙状结肠镜检查:可在直视下肉眼做出诊断,并取活检进行病理检查。③硬性纤维结肠镜检查整个结肠了解有无其他病变。④钡剂灌肠检查:应常规进行以排除结肠多发癌和息肉病。⑤其他检查:B超、CT检查除外远处转移及侵犯。

四、【问题】直肠肿瘤的主要手术方法是什么?

【解答】主要手术方法

根治性手术是治疗直肠癌的主要方法,根治性手术包括切除全部癌肿,足够的两端肠段,四周可能被浸润的组织以及有关的肠系膜和淋巴结,侵犯的邻近器官。

1.经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 适用于距肛门7cm以内的直肠癌。

2.经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术) 又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上的,手术时尚能留下足够的直肠,可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。

3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术) 若患者因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者,可行经腹直肠癌切除,远端直肠缝合封闭,近端结肠做人工肛门。

4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门7~10cm之间的患者。

五、【问题】直肠类癌的临床表现和治疗是什么?

【解答】

1.临床表现 直肠类癌多生长缓慢,且较小,早期常无临床症状,多在普查中做直肠指诊及直肠镜检查时发现。有时伴有出血、便秘和疼痛。不出现类癌综合征。

2.治疗

(1)直径小于1cm的类癌,未侵入肌层,电灼摘除或局部切除。

(2)直径1~2cm的类癌,应做扩大局部切除,包括肿瘤周围正常黏膜下层,术后定期行乙状结肠镜检查。

(3)直径大于2cm、明显恶性者行根治切除。

六、【问题】肛管及肛门周围恶性肿瘤的病理分类、临床表现及治疗是什么?

【解答】肛管及肛门周围恶性肿瘤

肛管癌发生在肛管肌肤,多为鳞状上皮癌,主要向两侧腹股沟淋巴结转移,行根治性手术时必须考虑同时清除已转移的两侧腹股沟淋巴结。

(一)鳞状上皮细胞癌

1.临床表现

(1)肛管癌:持续性疼痛为主要表现,便后加重。早期有少量便血。

(2)肛周癌:肛门周围肿块,生长缓慢,侵犯括约肌者可伴疼痛。

2.治疗

(1)局部切除:适合肿瘤较小、表浅、可活动、无转移现象、活检示肿瘤分化良好者。

(2)腹会阴联合切除加永久性人工肛门(Miles手术)。

(3)放疗及化疗

(二)基底细胞癌

1.临床表现 多数患者有肿块感觉及溃疡,其他症状有出血、疼痛、瘙痒及分泌物。典型病变为慢性结节,缓慢增大,中央形成溃疡,周围绕以珍珠样隆起的边缘。

2.治疗 广泛的局部切除为主,个别早期病例及术后可用放疗。

(三)恶性黑色素瘤

1.临床表现

(1)脱垂症状:肛门部有黑色肿块脱垂,似血栓痔或嵌顿痔。

(2)便血:多为鲜血或有黑色溢液,味恶臭。

(3)肛管直肠刺激症状。

(4)局部可见突起型肿块,3~6cm,外形似蕈伞,有短而宽蒂,或结节状似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。

2.治疗 手术切除。诊断早,无远处转移者可行腹会阴联合根治术。有远处转移者可行肿瘤姑息切除,辅以化疗及免疫治疗。

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