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外科主治医师考试:《答疑周刊》2020年第56期

问题索引:

一、【问题】女性,75岁。反复上腹隐痛、腹胀4年,多在进食油腻食物后发作,并向右肩背部放射。1天前出现上腹剑突下阵发性绞痛,伴畏寒、发热,既往有高血压冠心病史10年。査体:T 38.5℃,P 120次/分,R 20次/分,BP 95/65mmHg。神志尚清,表情淡漠,急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染,双瞳孔等圆等大,光反射敏感。双肺正常,心率120次/分,律齐。腹平坦,右上腹腹肌紧张,有明显压痛及反跳痛。肝右肋下2cm可扪及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱。

二、【问题】男性,51岁。上腹部持续性疼痛3天,加重1天就诊。患者3天前饱餐后出现上腹疼痛,为持续性绞样痛,向腰背部放射,伴频繁恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。在社区诊所输液、抗炎、抑酸等治疗,症状稍有缓解。1天前上腹疼痛加剧,并向全腹蔓延,恶心呕吐、腹胀明显。无畏寒、高热、黄疸及腹泻。肛门无排气、排便,小便量少。既往否认有“肝炎、慢性上腹痛及反酸、嗳气、胆石症”病史。查体:T 38.7℃,P 108次/分,R 20次/分,BP 100/70mmHg。急性病容,皮肤巩膜无黄染。全腹饱满,腹部压痛,轻度反跳痛及肌紧张,肝、脾肋缘下未及,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。

具体解答:

一、【问题】女性,75岁。反复上腹隐痛、腹胀4年,多在进食油腻食物后发作,并向右肩背部放射。1天前出现上腹剑突下阵发性绞痛,伴畏寒、发热,既往有高血压、冠心病史10年。査体:T 38.5℃,P 120次/分,R 20次/分,BP 95/65mmHg。神志尚清,表情淡漠,急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染,双瞳孔等圆等大,光反射敏感。双肺正常,心率120次/分,律齐。腹平坦,右上腹腹肌紧张,有明显压痛及反跳痛。肝右肋下2cm可扪及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱。

1.根据患者情况,首先应考虑的诊断是

A.反流性胃炎

B.胆管结石

C.急性化脓性胆管炎

D.胃十二指肠溃疡

E.肝脓肿

F.慢性结石性胆囊炎

【正确答案】ABCDEF

【答案解析】反复上腹隐痛、腹胀已经四年了,需要考虑是否有反流性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎/结石等基础疾病。近1天出现了绞痛,伴畏寒、发热,提示可能合并感染(如:胆囊结石可能排入胆管导致胆汁淤滞,引起胆道感染,进而出现畏寒、发热和黄疸)。胆道感染是肝脓肿的病因之一,体检发现肝右肋下2cm,提示肝体积增大,因此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性。

2.为明确诊断,需要进行的检査是A.MRCP

B.腹部CT

C.肝功能、血常规

D.腹部B超

E.电子胃镜

F.ERCP

【正确答案】ABCDE

【答案解析】腹部B超简单无创,对胆囊结石确诊率高,并可以发现肝脏占位及胆管是否扩张。MRCP或腹部CT能清楚显示肝内外胆管扩张的程度,以及胆道病变的位置。在病情稳定时,电子胃镜检查可以排除反流性胃炎、胃、十二指肠溃疡。

3.影像学检查结果示:胆囊多发结石及胆总管结石。根据检査结果临床诊断为

A.胆管癌

B.胆总管结石

C.急性化脓性胆管炎

D.胃十二指肠溃疡

E.肝脓肿

F.慢性结石性胆囊炎

【正确答案】BCF

【答案解析】影像学检查提示胆囊多发结石及胆总管结石影,临床表现有Charcot三联征,患者入院时收缩压虽为95mmHg,但考虑有高血压病史,估计仍有低血压休克存在,加上患者为高龄,机体应激反应性较差,因此应确诊为急性化脓性胆管炎。

4.根据患者情况,应釆取的治疗措施是

A.抗感染、抗休克

B.胆囊切除术

C.胆总管切开取石、T管引流术

D.胆总管切开取石、胆肠吻合术

E.胆囊造瘘术

F.胆囊切除,胆总管切开T管引流术

【正确答案】ABC

【答案解析】急性化脓性胆管炎的治疗原则为“解除梗阻、通畅引流、取尽结石”,因此,通过积极抗感染、抗休克等术前准备后,应及时行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术。

二、【问题】男性,51岁。上腹部持续性疼痛3天,加重1天就诊。患者3天前饱餐后出现上腹疼痛,为持续性绞样痛,向腰背部放射,伴频繁恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。在社区诊所输液、抗炎、抑酸等治疗,症状稍有缓解。1天前上腹疼痛加剧,并向全腹蔓延,恶心呕吐、腹胀明显。无畏寒、高热、黄疸及腹泻。肛门无排气、排便,小便量少。既往否认有“肝炎、慢性上腹痛及反酸、嗳气、胆石症”病史。查体:T 38.7℃,P 108次/分,R 20次/分,BP 100/70mmHg。急性病容,皮肤巩膜无黄染。全腹饱满,腹部压痛,轻度反跳痛及肌紧张,肝、脾肋缘下未及,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。

1.根据患者病史、体征,应考虑的诊断是

A.急性胃肠炎

B.急性肠梗阻

C.十二指肠溃疡急性穿孔

D.急性胰腺炎

E.急性胆囊炎

F.急性梗阻性化脓性胆管炎

【正确答案】ABDE

【答案解析】患者饱餐后出现腹痛、腹胀伴恶心、呕吐症状,肛门无排气、排便,查体有腹膜刺激征,移动性浊音阳性。因此,初步诊断需要考虑到急性胃肠炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎和急性胰腺炎的可能。患者无十二指肠溃疡急性穿孔的症状和体征,无皮肤、巩膜黄染,故可除外选项C、F。

2.为明确诊断,应立即进行的检查是

A.纤维胃镜

B.腹部B超

C.血常规、血生化

D.腹部X线片

E.腹部增强CT

F.血、尿淀粉酶测定

【正确答案】BCDEF

【答案解析】在急腹症情况下纤维胃镜没有适应证。而其他选项有助于作出诊断和鉴别诊断。

3.经查血清淀粉酶1000U/dl,尿淀粉酶600U/dl,最后诊断是

A.急性胃肠炎

B.急性肠梗阻

C.十二指肠溃疡急性穿孔

D.急性胰腺炎

E.肠麻痹

F.急性梗阻性化脓性胆管炎

【正确答案】DE

【答案解析】根据患者病史、体征、结合辅助检查,淀粉酶升高已超过正常值三倍以上,应考虑诊断急性胰腺炎。患者全腹胀,肛门无排气、排便,同时考虑胰腺炎所致的肠麻痹。

4.治疗方案应采取

A.禁食、胃肠减压

B.补液、抗休克治疗

C.使用生长抑素抑制胰腺分泌

D.静脉使用广谱抗生素

E.使用吗啡镇痛

F.营养支持

【正确答案】ABCDF

【答案解析】急性胰腺炎可以进行镇痛治疗,但禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。

外科主治医师考试:《答疑周刊》2020年第56期(word版下载)

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