问题索引：
一、【问题】女性，75岁。反复上腹隐痛、腹胀4年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1天前出现上腹剑突下阵发性绞痛，伴畏寒、发热，既往有高血压、冠心病史10年。査体：T 38.5℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 95/65mmHg。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下2cm可扪及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。
二、【问题】男性，51岁。上腹部持续性疼痛3天，加重1天就诊。患者3天前饱餐后出现上腹疼痛，为持续性绞样痛，向腰背部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在社区诊所输液、抗炎、抑酸等治疗，症状稍有缓解。1天前上腹疼痛加剧，并向全腹蔓延，恶心呕吐、腹胀明显。无畏寒、高热、黄疸及腹泻。肛门无排气、排便，小便量少。既往否认有“肝炎、慢性上腹痛及反酸、嗳气、胆石症”病史。查体：T 38.7℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg。急性病容，皮肤巩膜无黄染。全腹饱满，腹部压痛，轻度反跳痛及肌紧张，肝、脾肋缘下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
具体解答：
一、【问题】女性，75岁。反复上腹隐痛、腹胀4年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1天前出现上腹剑突下阵发性绞痛，伴畏寒、发热，既往有高血压、冠心病史10年。査体：T 38.5℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 95/65mmHg。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下2cm可扪及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。
1.根据患者情况，首先应考虑的诊断是
A.反流性胃炎
B.胆管结石
C.急性化脓性胆管炎
D.胃十二指肠溃疡
E.肝脓肿
F.慢性结石性胆囊炎
【正确答案】ABCDEF
【答案解析】反复上腹隐痛、腹胀已经四年了，需要考虑是否有反流性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎/结石等基础疾病。近1天出现了绞痛，伴畏寒、发热，提示可能合并感染（如：胆囊结石可能排入胆管导致胆汁淤滞，引起胆道感染，进而出现畏寒、发热和黄疸）。胆道感染是肝脓肿的病因之一，体检发现肝右肋下2cm，提示肝体积增大，因此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性。
2.为明确诊断，需要进行的检査是A.MRCP
B.腹部CT
C.肝功能、血常规
D.腹部B超
E.电子胃镜
F.ERCP
【正确答案】ABCDE
【答案解析】腹部B超简单无创，对胆囊结石确诊率高，并可以发现肝脏占位及胆管是否扩张。MRCP或腹部CT能清楚显示肝内外胆管扩张的程度，以及胆道病变的位置。在病情稳定时，电子胃镜检查可以排除反流性胃炎、胃、十二指肠溃疡。
3.影像学检查结果示：胆囊多发结石及胆总管结石。根据检査结果临床诊断为
A.胆管癌
B.胆总管结石
C.急性化脓性胆管炎
D.胃十二指肠溃疡
E.肝脓肿
F.慢性结石性胆囊炎
【正确答案】BCF
【答案解析】影像学检查提示胆囊多发结石及胆总管结石影，临床表现有Charcot三联征，患者入院时收缩压虽为95mmHg，但考虑有高血压病史，估计仍有低血压休克存在，加上患者为高龄，机体应激反应性较差，因此应确诊为急性化脓性胆管炎。
4.根据患者情况，应釆取的治疗措施是
A.抗感染、抗休克
B.胆囊切除术
C.胆总管切开取石、T管引流术
D.胆总管切开取石、胆肠吻合术
E.胆囊造瘘术
F.胆囊切除，胆总管切开T管引流术
【正确答案】ABC
【答案解析】急性化脓性胆管炎的治疗原则为“解除梗阻、通畅引流、取尽结石”，因此，通过积极抗感染、抗休克等术前准备后，应及时行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术。
二、【问题】男性，51岁。上腹部持续性疼痛3天，加重1天就诊。患者3天前饱餐后出现上腹疼痛，为持续性绞样痛，向腰背部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在社区诊所输液、抗炎、抑酸等治疗，症状稍有缓解。1天前上腹疼痛加剧，并向全腹蔓延，恶心呕吐、腹胀明显。无畏寒、高热、黄疸及腹泻。肛门无排气、排便，小便量少。既往否认有“肝炎、慢性上腹痛及反酸、嗳气、胆石症”病史。查体：T 38.7℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg。急性病容，皮肤巩膜无黄染。全腹饱满，腹部压痛，轻度反跳痛及肌紧张，肝、脾肋缘下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
1.根据患者病史、体征，应考虑的诊断是
A.急性胃肠炎
B.急性肠梗阻
C.十二指肠溃疡急性穿孔
D.急性胰腺炎
E.急性胆囊炎
F.急性梗阻性化脓性胆管炎
【正确答案】ABDE
【答案解析】患者饱餐后出现腹痛、腹胀伴恶心、呕吐症状，肛门无排气、排便，查体有腹膜刺激征，移动性浊音阳性。因此，初步诊断需要考虑到急性胃肠炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎和急性胰腺炎的可能。患者无十二指肠溃疡急性穿孔的症状和体征，无皮肤、巩膜黄染，故可除外选项C、F。
2.为明确诊断，应立即进行的检查是
A.纤维胃镜
B.腹部B超
C.血常规、血生化
D.腹部X线片
E.腹部增强CT
F.血、尿淀粉酶测定
【正确答案】BCDEF
【答案解析】在急腹症情况下纤维胃镜没有适应证。而其他选项有助于作出诊断和鉴别诊断。
3.经查血清淀粉酶1000U/dl，尿淀粉酶600U/dl，最后诊断是
A.急性胃肠炎
B.急性肠梗阻
C.十二指肠溃疡急性穿孔
D.急性胰腺炎
E.肠麻痹
F.急性梗阻性化脓性胆管炎
【正确答案】DE
【答案解析】根据患者病史、体征、结合辅助检查，淀粉酶升高已超过正常值三倍以上，应考虑诊断急性胰腺炎。患者全腹胀，肛门无排气、排便，同时考虑胰腺炎所致的肠麻痹。
4.治疗方案应采取
A.禁食、胃肠减压
B.补液、抗休克治疗
C.使用生长抑素抑制胰腺分泌
D.静脉使用广谱抗生素
E.使用吗啡镇痛
F.营养支持
【正确答案】ABCDF
【答案解析】急性胰腺炎可以进行镇痛治疗，但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
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