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外科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第08期

问题索引:

一、甲状腺功能亢进是什么?

二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎是什么?

三、甲状腺肿瘤是什么?

四、乳房畸形是什么?

具体解答:

一、甲状腺功能亢进

(一)分类和特点

1.原发性甲亢 最常见,甲状腺对称性肿大的同时伴功能亢进,常有突眼。

2.继发性甲亢 先有结节性甲状腺肿,后有甲亢,无突眼,易发生心肌损害。

3.高功能腺瘤 腺体内有自主性高功能性结节,周围腺体萎缩。

(二)外科治疗适应证

1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

2.中度以上的原发性甲亢。

3.腺体大,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

5.妊娠早、中期,有上述指征者。

(三)手术前准备

1.术前检查 颈部透视或摄片,了解气管是否受压或移位;检查心脏有无并发症;喉镜检查了解声带功能;测定基础代谢率,了解甲亢程度。

2.药物准备

①抗甲状腺药+碘剂法

丙基硫氧嘧啶+普萘洛尔(控制甲亢:脉率90次/分以下,基础代谢率+20%以下)→碘剂(2周 sig:碘化钾3~5滴 tid po,逐日每次增加1滴,至16滴/次)→切。

②单用碘剂(2~3周):适用于症状不重,以及继发性甲亢和高功能腺瘤者。

(四)外科治疗要点

1.充分的术前准备 是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。

2.术式 双侧甲状腺次全切除术,通常切除双侧腺体的80%~90%,并同时切除峡部。

(五)术后并发症及其处理 

呼吸困难和窒息:

原因①切口出血;②喉头水肿;③气管塌陷;④双侧喉返神经损伤;⑤气管痉挛。

表现:进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀、切口渗血、引流异常被血块堵塞而无血性引流物。

处理:剪开缝线、敞开切口、清除血肿,同时进手术室止血,必要时行气管切开。

喉返神经损伤:

一侧:声嘶,可代偿;

两侧:失声和呼吸困难,需气管切开。

喉上神经损伤:

外支:音调降低,理疗;

内支:饮水呛咳,理疗。

手足抽搐原因:甲状旁腺损伤。

处理:静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml。

甲状腺危象表现:高热大汗、上吐下泻、谵妄昏迷。

处理:

①碘剂;②给予激素;③静脉应用普萘洛尔;④适当给予镇静剂;

⑤降温;⑥静脉输入大量葡萄糖溶液;

⑦吸氧;⑧出现心功能不全者给予毛花苷丙(西地兰)等。

二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto甲状腺炎,桥本病)

1.病因 自身免疫性疾病,抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)存在所致。

2.临床表现 好发于年长妇女,发展缓慢,甲状腺弥漫、对称性增大,质韧;50%患者有甲低表现,颈部淋巴结无肿大。

3.诊断 基础代谢率和甲状腺摄碘率降低;血沉快,血清清蛋白降低,丙种球蛋白升高;可行针吸细胞学或切取组织检查;甲状腺素片试验性治疗。

4.治疗 禁忌手术。长期应用甲状腺素治疗,90~120mg/d;但激素治疗效果不长久。

三、甲状腺肿瘤

本质:良性肿瘤;

病理:分滤泡状(更常见)和乳头状囊性瘤两种;

特点:好发人群40岁以下的妇女;

瘤体:多单发,局限一侧腺体内,质地稍硬,无压痛,能随吞咽上下移动,10%可恶变,20%可并发甲亢;

并发症:若囊内出血,肿瘤体积可在短期内迅速增大,局部出现胀痛,并有低热;

治疗:手术切除,术中快速病理检查,以免误治。

四、乳房畸形

(一)多乳房、多乳头畸形:

总人口1%-5%会出现多乳头畸形,一般沿乳头垂直分布,副乳多见于腋窝。

1.临表:多乳房在成年妇女行经、妊娠或哺乳时可出现胀痛,有时有乳汁分泌。

2.治疗:不需处理,但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病(包括肿瘤)的可能。

(二)男子乳房发育症

1.病因:雌激素水平高或雄激素分泌减少。

2.多见于中老年男性。

3.治疗:治疗原发病+对症。

手术指征:

A.长期保守治疗无效

B.乳房过大,胀痛剧烈

C.疑有癌变可能

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