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外科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第14期

问题索引:

一、胰破裂是什么?

二、脾破裂是什么?

三、腹膜后血肿是什么?

四、应激性溃疡是什么?

具体解答:

一、胰破裂

【病因】

方向盘伤。

【合并症】

胰瘘(需引流);胰腺假性囊肿外伤后出现上腹部包块。

【临床表现】

表现为空腔及实质性脏器损伤。

●伤后胰液聚于网膜囊内→上腹部明显压痛和肌紧张 

●胰腺假性囊肿:损伤+肿块

●内出血不严重

【诊断】B超。

【治疗】

1.被膜完整的胰腺挫伤-局部引流。

2.胰体部分破裂而主胰管未断者-丝线行褥式缝合修补。

3.胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤-近端缝合,远侧切除。

4.胰头部损伤或断裂-结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处,并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。严重者可考虑行胰头十二指肠切除术。

二、脾破裂

【病因】

开放性,闭合性。

【分型】真性(占85%)、被膜下、中央型。

【合并症】

可左下位肋下骨折。

【临床表现】

表现为实质性脏器损伤腹腔内出血。

85%均是真性破裂,表现为内出血,量大,可迅速出现休克,腹膜刺激征不明显

诊断:诊断性腹穿(不凝固血)。

【治疗】

1、无休克或容易纠正的一过性休克,影像学确定裂伤局限表浅-非手术。 

2、观察若继续出血-中转手术。 

3、探查脾裂伤轻,可保脾或部分切。 

4、脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者-切(防小儿术后发生OPSI主张1/3脾组织切埋入网膜自体移植)。

三、腹膜后血肿

【病因】

多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。

【临床表现】

一般情况:不典型,并常因有合并损伤而被掩盖。

突出表现:内出血征象、腰背痛和肠麻痹。

血肿入盆:可有里急后重感,指诊有波动感。

血肿破裂:血液流至腹腔内,故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。

【影像】

腹部X线:腰大肌阴影可以消失。

【治疗】

总原则:因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤,多数需行剖腹探查。

(1)手术中如见后腹膜并未破损

可先估计血肿范围和大小→全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后→再对血肿的范围和大小进行一次估计。

A.如血肿有所扩展,则应切开后腹膜,寻找破损血管,予以结扎或修补;

B.如无扩展,可不予切开,因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用使出血得以自控,特别是盆腔内腹膜后血肿,出血多来自压力较低的盆腔静脉丛,出血自控的可能性较大。

(2)剖腹探查时如见后腹膜已破损

则应探查血肿。探查时,应尽力找到并控制出血点;

无法控制时,可用纱条填塞,静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4-7日内逐渐取出。

四、应激性溃疡

【本质】

病人在遭受各类重伤、烧伤和重病的应激情况下,特别是并发休克、出血、感染或肾、肺、肝等脏器功能严重受损时,胃粘膜所表现出的急性病变。

【临床表现】

呕血+黑便。

【病变部位】

最多见于胃底、胃体粘膜。

(1)Curling溃疡—严重烧伤—胃或十二指肠溃疡

(2)Cushing溃疡—脑外伤、颅脑手术或脑疾病—胃或十二指肠溃疡。

【病因】

粘膜缺血+胃粘膜屏障功能受到损害+胃内H+的存在+胆汁反流。

【治疗】

(1)首选:非手术。

①积极治疗原发病;②以冰盐水冲洗胃腔;③抑酸药;

④输新鲜血液;⑤仍无好转,内镜下止血

(2)手术:非手术治疗无效



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