外科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第20期

问题索引：

1.【问题】外科急腹症的病理和病理生理？

2.【问题】外科急腹症的诊断？

具体解答：

1.【问题】外科急腹症的病理和病理生理？

【解答】急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。腹部的疼痛感觉有3种：内脏痛、牵涉痛和躯体痛。(一)内脏痛：病理性刺激完全由内脏传入纤维传导，躯体神经未参与。其特点为：定位不明确；对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉迟钝，但对张力变化如牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏；常伴有恶心、呕吐等消化道症状。（二)牵涉痛：又称反射痛或感应痛，指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏。这种疼痛的发生有躯体神经的参与。内脏传入神经在进入脊髓的解剖通路中，同时有体表的躯体神经纤维加入，由于交换第2神经元数目较少，导致有些内脏传入纤维和躯体传入纤维需要共用同一神经元，此即会聚一辐散机制。牵涉痛可分为近位牵涉痛和远位牵涉痛。（三）躯体痛：或称为壁腹膜痛，即通常的体表疼痛，为壁腹膜受刺激后产生的痛觉。其定位准确，痛感敏锐，传入冲动强烈时，在脊髓后角形成兴奋区，使同侧脊髓前角的运动细胞受到刺激，产生反射性肌紧张或僵直。

2.【问题】外科急腹症的诊断？

【解答】（一）病史：包括性别、年龄、现瘸史和既往史。

1.腹痛发生的诱因 腹痛的发生率与饮食有关。如饮食不当可引起胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔等。腹痛发生与体位改变有关。如就餐后剧烈运动可引起小肠扭转。

2．腹痛发生的缓急 逐渐加重者多为炎症性病变。腹痛突然发生，多见于脏器破裂、穿。孔、梗阻、扭转等。

3．腹痛的部位 腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。

4．腹痛的性质

(1)持续性腹痛：一般是炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致。

(2)阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛所致，发生于空腔脏器梗阻或痉挛。

(3)持续性腹痛阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存。

5．腹痛的程度 可反映腹内病变的轻重。功能性疾病腹痛往往表现比较剧烈，但缺乏明显器质性改变体征；在病变组织坏死时，腹痛反而可以不重。

6．腹痛的放射 由于病变的刺激，通过腹腔神经和相应的脊髓端反射在于病变器官有一定的体表。外科疾病的腹痛，一般先有腹痛而后有发热、恶心；内科疾病引起的腹痛多先有发热、呕吐。

7．腹痛与发热的关系。

8．其他伴随症状 恶心、呕吐的时间和性状，排便情况的改变，有无发热、黄疸、排尿及经期的改变。

(二)体格检查

包括全身情况，重点是腹部。必要时应行直肠或阴道的指诊。

1．腹部视诊 急性腹膜炎时，腹式呼吸减弱或消失。全腹膨胀是肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚期的表现。不对称的腹胀可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转等。急性胃扩张可见上腹部蠕动波。小肠梗阻可见阶梯样蠕动渡。注意双侧腹股淘区有无包块或癍。患者咳嗽时出现腹痛的部位是腹膜刺激征的重要体征。

2．腹部触诊 是腹部最为重要的检查方法。检查时应当从非疼痛区域开始，最后检查病变部位。应当着重检查腹膜刺激征，即腹部压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度。压痛最重的部位常提示病变所在之处。腹肌紧张是腹膜炎的重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔出血刺激引起的。明显的肌紧张见于较重的细菌性感染炎症裁激，如化脓坏疽性阑尾炎、肠穿孔等。离度肌紧张时腹壁呈“板状腹”，主要见于胃、十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期，腹膜受到胃液、胰液、胆汁的强烈化学性刺激所致。结核性腹膜炎触诊呈揉面感。

3．叩诊 叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体。移动性浊音提示腹腔积液，说明腹腔内有渗出或出血。

4．听诊 一般情况选择右下腹近脐部听诊。主要听肠鸣音的有无、频率和音调。肠呜音活跃、音调高、音调较强、气过水声伴腹痛多提示机械性肠梗阻。肠鸣音消失多见于急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。幽门梗阻或胃扩张时上腹部有振水音。

5.直肠指诊 注意肛门是否松弛，直肠内有无肿物，指套有无血染和黏液等。盆腔阑尾炎可在右侧盆腔触痛，盆腔脓肿或积血在直肠膀胱陷凹处呈饱满感、触痛或波动感。

（三)实验室检查

血常规、血生化检查，尿液检查，大便检查。

白细胞计数可提示有无炎症、中毒。红细胞、血红蛋白、血细胞比容的连续观察可以判断有无腹腔内出血。尿中大量红细胞提示泌尿系损伤或结石。尿胆红素阳性说明存在梗阻性黄疸。怀疑有胰腺炎时，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明显增高。腹腔脓性穿刺液涂片镜检，革兰阴性杆菌提示继发性腹膜炎，溶血性链球菌可能为原发性腹膜炎，革兰阴性双球菌为淋病感染。人绒毛膜促性腺激素(hCG)对于诊断异位妊娠提供帮助。

（四)影像学检查

X线检查、B超检查、CT检查、血管造影检查。

1．X线检查 主要观察有无膈下游离气体，冒泡大小，小肠有无气、液平面，结肠内有无气体，有无阳性结石。

2．B超检查或彩超检查 是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法。

3．CT检查 诊断速度与B超相似，且不受肠管内气体的干扰，客观性较强，临床应用迅速增加。

4．动脉造影 常用于疑有肝破裂出血、胆道出血或小肠出血等情况时，而且在诊断的同时可以采用选择性动脉栓塞进行止血治疗。

（五)内镜检查

纤维胃、结肠镜检查，腹腔镜检查，ERCP检查。

（六)诊断性腹腔穿刺术

对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难于明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。

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