外科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第6期

问题索引：

一、【问题】对于失血性休克的病人，该如何具体的补充血容量？

二、【问题】什么是高排低阻，什么又是低排高阻，见于哪种休克？

三、【问题】应激性溃疡的治疗原则都有哪些要求？

具体解答：

一、【问题】对于失血性休克的病人，该如何具体的补充血容量？

【解答】一般可根据血压和脉率的变化来估计失血量。虽然在失血性休克中，丧失的主要是血液，但在补充血容量时，并不需要全部补充血液，在抽血查血型和交叉配血后，即可自静脉内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，在45分钟内输入100～2000ml，如果检查患者的红细胞比容在30%以上，则仍可继续输上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血；如果失血量大或继续有失血，应接着输入已配好的血液，全血有携氧能力，可改善贫血和组织缺氧，但仍应补充一部分等渗盐水或平衡盐溶液，这种晶体液和血液同用的补充血容量的方法， 可补充因钠和水进入细胞内引起的功能性细胞外液减少，降低红细胞比容和凝血分子I含量，以减少毛细血管内血液的黏度和改善微循环的血液灌注；输血最好为新鲜血，在补充血容量的过程中，也可采用血浆代替部分血液，血浆可以维持交替渗透压，防止水分从毛细血管渗出，对以丧失血浆为主的烧伤、腹膜炎等所致的休克有重要作用。

在心肌功能较好的情况下，成人循环血量变化1000ml时，中心静脉压可能随着变化0.68kPa（7cmH2O）。当动脉压较低，中心静脉也低时，提示循环血量不足，补液是安全的，且可增加心排血量；如动脉压较低，而中心静脉压偏高，则提示补液量过多或有心功能不全情况，应考虑注射毛花苷丙0.2～0.4mg，以加强心肌或减慢补液速度；应用强心剂后，中心静脉压常可逐渐下降到正常，如下降明显，则表示血容量仍有不足，可在密切观察中心静脉压的变化下，继续补充血容量。

二、【问题】什么叫高排低阻，什么又是低排高阻，见于哪种休克？

【解答】感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比较严重。从血流动力学改变上，将其分为：

1.低排高阻型（低动力型） 感染灶的代谢产物使肺等脏器小静脉收缩，返回左心的血量减少和动脉压下降，同时毛细血管通透性增加，血浆渗入组织间隙，也可使血容量减少，引起休克。特征是周围血管阻力增加而心排血量降低。

2.高排低阻型（高动力型） 感染灶释放出某些扩血管物质，使微循环扩张，外周阻力降低，血容量相对不足，机体代偿性地增加心排血量，以维持组织的血液罐流。特征是周围血管阻力降低而心排血量增加。

革兰阴性细菌感染常引起低排高阻型休克，高排低阻型休克较少见，仅是部分革兰阴性细菌感染引起的早期休克，加重时常进展成为低排高阻型休克。

三、【问题】应激性溃疡的治疗原则都有哪些要求？

【解答】1.降低胃酸和保护黏膜可以缓解胃、十二指肠的炎症，以免大出血和穿孔。用胃管减压，同时用西眯替丁等H1受体阻滞剂、氢氧化铝凝胶或硫糖铝等黏膜保护剂。如患者正在用肾上腺皮质激素类药物，应停药。

2．溃疡大出血时先用非手术疗法，包括：①置入较粗的胃管，先以冷盐水冲洗去除胃内血液和凝血块；继而用去甲肾上腺素或肾上腺素液冲吸，也可注入中药大黄末、白药。②静滴西咪替丁；还可静滴垂体血管加压素。③用胃镜对出血处进行电灼、喷洒10％硫酸高铁或激光灼凝以止血。④失血多而需输血时应用新鲜血。⑤注意治疗感染和其他器官的功能不全，改善患者全身状态。

3．出血经上述治疗措施仍不停止，或一时止血又复发者，需用手术疗法，以选择性迷走神经切断加胃窦切除或次全胃切除、并行局部止血为常用术式。

4．溃疡穿孔者也需手术，行次全胃切除或加以十二指肠穿孔处缝合，同时充分引流腹腔内感染性液体。需要手术处理的患者必须加强围术期的监测治疗，包括：①加强抗感染治疗；②纠正贫血；③维持体液平衡和提供营养；④防止术后并发症如腹内或腹壁伤口渗血、愈合不良等；⑤治疗合并的其他器官功能不全。

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