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外科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第9期

问题索引:

一、【问题】单纯下肢静脉曲张都有哪些诊断试验,这些试验该怎么操作呢?

二、【问题】血栓闭塞性脉管炎发病与什么因素有关,具体导致什么变化,临床特点都有哪些?

具体答复:

一、【问题】单纯下肢静脉曲张都有哪些诊断试验,这些试验该怎么操作呢?

【解答】

诊断并不困难,有下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲,小腿皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着和溃疡形成。但需做下列检查了解浅静脉及交通静脉瓣膜功能和深静脉通畅情况,以区别原发性下肢静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后遗综合征、动静脉瘘。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全常与此病呈共发病,但前者症状较重,最可靠的鉴别是静脉造影。

(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):排空下肢静脉血,于大腿根部扎止血带,压迫大隐静脉,让患者站立,10秒钟内放开止血带,如出现自上而下的静脉曲张,则表示静脉瓣膜功能不全。如未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈,表示交通静脉瓣膜关闭不全。

(2)深静脉通畅试验(Perthes试验):于大腿中上部扎止血带,让患者用力踢腿或做下蹲运动10余次,如静脉曲张更明显,张力增高,表示深静脉不通畅。

(3)交通瓣膜功能试验(Pratt试验):患者仰卧抬高患肢,在大腿根部扎止血带,从足趾向腘窝缠第l根弹力绷带,从止血带向下缠第2根弹力绷带,让患者站立,一边向下解开第1根绷带,一边向下缠第2根绷带,如两根绷带之间出现曲张静脉,表示该处交通静脉功能不全。

(4)其他检查:多普勒超声、体积描记、静脉造影等。

二、【问题】血栓闭塞性脉管炎发病与什么因素有关,具体导致什么变化,临床特点都有哪些?

【解答】

累及血管的炎症和闭塞性病变,主要侵袭下肢的中小动脉,好发于男性青壮年。

1.病因与病理

确切病因未明确,与吸烟、寒冷、外伤、感染等外来因素及自身免疫功能紊乱、男性激素和前列腺素失调等内在因素有关。其中吸烟是主要环节。主要侵袭周围中小动、静脉,通常起于动脉,多位于下肢,由远端向近端发展。病变血管呈节段性分布,活动期为血管全层的非化脓性炎症、血栓形成、血管闭塞。后期炎症消退血栓机化,周围纤维组织增生。静脉病变的病理变化和动脉大体相同。神经、血管、肌肉可出现缺血性变化。

2.临床表现和分期

起病隐匿、进展缓慢、周期性发作。由于血管炎症和供血不足引起下列症状:疼痛、感觉和皮色改变、游走性浅静脉炎、营养缺乏、病变及远侧动脉搏动减弱或消失、坏疽和溃疡。接肢体缺血程度分为3期:

(1)第1期(局部缺血期 )患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行,可反复出现游走性浅静脉炎。检查发现患肢皮温稍低,色泽较苍白,足背或胫后动脉搏动减弱。此期功能性(痉挛)大于器质性因素。

(2)第2期(营养障碍期) 症状加重,闯歇性跛行明显,疼痛转为持续性静息痛,夜间剧烈。检查患肢皮温显著降低、色泽苍白,或出现紫斑、潮红,小腿肌萎缩,足背或胫后动脉搏动消失。此期动脉已处于闭塞状态,以器质变化为主掺杂一些功能性因素,肢体依靠侧支循环保持存活,腰交感神经阻滞后仍可出现皮温增高。

(3)第3期(坏死期) 症状继续加重,患肢趾(指)端发黑、坏疽、溃疡形成,疼痛剧烈呈持续性。此期动脉完全闭塞,侧支循环不能保证趾(指)存活。

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