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外科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第39期

问题索引:

一、【问题】肠系膜血管疾病的病因与分类是什么?

二、【问题】肠系膜血管疾病的临床表现是什么?

三、【问题】肠系膜血管疾病的治疗是什么?

四、【问题】克罗恩病的临床表现与治疗是什么?

五、【问题】溃疡性结肠炎的临床表现与治疗是什么?

具体解答:

一、【问题】肠系膜血管疾病的病因与分类是什么?

【解答】病因与分类

由于肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠系膜血管急性血循环障碍,肠管缺血并失去蠕动功能,如不能得到及时的治疗则将出现肠坏死、腹膜炎,危机患者生命。因而肠系膜血管栓塞是一种严重的绞窄性肠梗阻。一般分为4种情况:

1.急性肠系膜上动脉闭塞。

2.非闭塞性急性肠缺血。

3.肠系膜上静脉血栓形成。

4.慢性肠系膜血管闭塞缺血。

其中肠系膜上动脉闭塞是最常见的原因,多发生于老年人。动脉栓塞多来自于风湿性心脏病、心房纤颤。动脉粥样硬化栓子脱落,根据栓子栓塞与肠系膜上动脉的不同部位,可引起Treitz韧带以下全部小肠及右半结肠的缺血、坏死,以及部分或大或小肠坏死。另有一部分患者并未发现明显的栓子,多继发于导致心排血量下降、低血容量、低血压的疾病如心肌梗死、充血性心力衰竭、肝肾衰竭、休克等。这时由于肠管低灌注,血管收缩,因而导致肠缺血、坏死,即非闭塞性急性肠缺血。急性肠系膜上静脉血栓形成,多继发于其他一些疾病,如真性红细胞增多症、镰形细胞病、腹腔内感染、门静脉高血压等,甚至口服避孕药,这类患者也常有其他部位静脉血栓形成。

二、【问题】肠系膜血管疾病的临床表现是什么?

【解答】临床表现

因肠系膜血管栓塞的性质、部位、范围及发病的急缓,临床表现各不一致。肠系膜上动脉栓塞患者既往多有冠心病或房颤史,起病急骤、进展快,剧烈的腹部绞痛,一般药物难以缓解。较轻的腹部体征与患者严重的症状不相称,这是急性肠缺血特征性表现。多数患者频繁呕吐,呕吐物为血性,腹部检查开始时腹软不胀、轻压痛,肠鸣音存在。一旦出现腹胀、压痛明显,肠鸣音消失,说明已有肠坏死发生,患者很快出现休克现象。腹部X线可有肠胀气。非闭塞性肠缺血症状与之相似,但过程较缓慢。肠系膜上静脉血栓形成起病较缓慢,表现为逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏等,这些症状可持续1~2周,然后突发剧烈腹痛、呕吐,可有腹泻与血便。腹部检查可见腹胀,有压痛及肌紧张,早期有肠鸣音活跃,以后肠鸣音减弱或消失,X线腹部平片可见肠胀气、肠壁增厚及腹腔内积液的征象,腹腔穿刺可抽得血性液体。

三、【问题】肠系膜血管疾病的治疗是什么?

【解答】治疗

肠系膜血管栓塞预后不佳,死亡率很高,一旦结合病史及临床表现考虑有肠系膜血管病变,选择性动脉造影不失为一种好的诊断与治疗的手段。造影可看到有栓塞或血管痉挛,早期可经动脉导管灌注罂粟碱扩张血管或予尿激酶、链激酶等溶栓治疗。若患者已出现腹膜刺激症状则应尽快剖腹探查,手术切除坏死的肠管。少数早期病例,肠管尚无坏死者也可试行血栓摘除术。对于静脉血栓形成患者,由于血栓有蔓延可能,肠切除范围应更广一些。

四、【问题】克罗恩病的临床表现与治疗是什么?

【解答】克罗恩病的临床表现与治疗

克罗恩病又称局限性肠炎,可累及肠道的任何部位,但以回肠末端最多见。病因尚未明确,考虑与自身免疫及感染因素有关。其病变特点是病变局限于肠管一段或多段,呈节段性跳跃式分布。病变肠管与正常肠管分界线明显。病变主要表现为炎性肉芽肿和纤维组织增生,黏膜下层增厚使黏膜隆起,呈现鹅卵石样改变。肠壁增厚、僵硬、瘢痕收缩导致不同程度的肠狭窄,同时可有肠管穿孔形成腹腔脓肿或肠内、外瘘。此病多发生于青少年,起病缓,最常见的症状为腹痛和腹泻,还有低热、乏力、消瘦、贫血等。消化道造影诊断率较高,主要特征有肠系膜皱襞增粗并且隆起有鹅卵石征。肠腔狭窄呈阶段性跳跃式分布。肠腔狭窄严重时表现为线状征。

治疗主要以内科治疗为主,包括全身支持对症治疗:休息、加强营养、纠正贫血和低蛋白血症,应用皮质激素、硫唑嘌呤以及抗生素和磺胺类药物。外科手术指征有:①急性肠穿孔或大出血;②机械性肠梗阻;③慢性肠穿孔后形成的腹腔脓肿、内外肠瘘;④疑有癌变、结核者;⑤重度的肠道外并发症如关节病、肛周感染等。

五、【问题】溃疡性结肠炎的临床表现与治疗是什么?

【解答】溃疡性结肠炎的临床表现与治疗

溃疡性结肠炎主要累及直肠与结肠黏膜及黏膜下层,病变呈连续性上延,非跳跃式改变,有广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉,后期肠壁增厚、纤维化,可导致结肠变形与狭窄。严重者可发生结肠穿孔,病因不明确,发病年龄多在20~40岁。临床上分为暴发性、慢性持续型、慢性反复发作型。主要症状是腹泻,急性期可达10~20次/天,有黏液或脓血便,合并左下腹痛、低热、乏力、贫血、消瘦等。暴发型可有中毒性巨结肠或肠穿孔。钡灌肠、纤维结肠镜检查及组织学检查对诊断极有价值,表现为黏膜明显充血、水肿、增厚,呈颗粒状,质脆、易出血、小溃疡等。X线可见结肠袋消失,肠管僵直、缩短,肠壁缘呈锯齿状(小溃疡)或溃疡龛影、多发性息肉阴影等,但急性期禁行以上检查以免造成肠穿孔。

治疗:主要以内科治疗为主,包括充分休息、全身支持、对症治疗、严格控制饮食,应用皮质激素、免疫抑制剂、止泻剂及抗生素(水杨酸偶氮磺胺嘧啶、甲硝唑)等。外科治疗指征有:

(1)肠梗阻(机械性)。

(2)肠外并发症(特别是关节炎)不断加重。

(3)急性肠穿孔。

(4)不能控制的消化道大出血。

(5)中毒性巨结肠。

(6)重症型内科治疗下病情恶化。

(7)久治不愈。

(8)癌变或可疑癌变。

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