壳核血肿清除术:
一般采用气管内插管全身麻醉。取侧卧位(血肿侧在上)。
1.经颞中回入路清除壳核部血肿(1)头皮切口:做患侧颞部马蹄形切口,头皮,帽状腱膜翻向下方;切开颞筋膜和颞肌达骨膜,在预定钻孔处推开骨膜准备钻孔。
(2)骨瓣开颅:一般钻4个骨孔形成骨瓣,颞肌连同骨瓣翻向下方。
(3)硬脑膜切开:当硬脑膜切开时脑组织膨出易造成损伤,最好先在相当于颞中回处将硬脑膜切开 5mm小口,用双极电凝处理脑表面的血管,根据CT显示的血肿部位及大小用脑针进行穿刺,一般3~4cm则可达到血肿。如未发现血肿,则应再次核对血肿位置,变换方向再行穿刺。当流出陈旧性血块或血性液体后,再将硬脑膜平行切开3~4cm,若颅内压力不高也可弧形向上切开硬脑膜。在血肿清除后,如脑组织仍膨隆,可在颞肌下的手术野内星状剪开硬脑膜行颞肌下减压,这样有助于病人渡过术后脑水肿期。
(4)脑皮质切开:在颞上回或颞中回预选的皮质切口处做3~4cm切口,双极电凝止血,沿穿刺方向深入2~3cm,则可达到血肿腔内。
(5)血肿清除:血肿的清除主要是依靠吸引器轻柔地抽吸和间断地用等渗盐水冲洗,医|学教育网整理将血凝块清除,必要时也可用取瘤钳把松动的血块取出。血肿清除过程中,遇到周围脑组织的小血管有活动出血时用双极电凝止血,但不可电凝未出血的豆纹动脉主干,以免造成更广泛的区域缺血。对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸净,防止造成周围脑组织的更大损伤。止血务必仔细可靠,以防再出血。若减压不满意时应剪开手术区硬脑膜,除去骨瓣,并在血肿腔内置引流管,术后持续引流。
(6)关颅:小型血肿清除后,其空腔已近于闭合,脑组织松软,脑搏动恢复,则可将硬脑膜缝合常规关颅。病情危重、血肿清除后脑压仍很高,脑膨出较重,应行颞肌下减压,将硬脑膜星形剪开,颞肌下骨窗扩大,骨瓣下部咬成半圆形,余骨瓣复位,缝合骨膜、颞肌,置皮下引流条,缝合帽状腱膜和头皮。