临床执业医师考试：《答疑周刊》2014年第32期
1、在原发性肾病综合征中，关于微小病变型肾病的特点，叙述不正确的是
A.光镜下肾小球基本正常，可见近曲小管上皮细胞脂肪变性
B.免疫荧光检查阴性
C.电镜下于系膜区可见电子致密物
D.镜下血尿发生率低，一般不出现肉眼血尿
E.对激素治疗敏感
【正确答案】C
【答案解析】微小病变型肾病：是以肾小球上皮细胞足突融合为特点的肾小球疾病。光镜下肾小球基本正常(故称“微小病变”)免疫荧光镜下多表现为阴性反应。电镜下广泛上皮细胞足突融合(故又称“足突病”)。由于其光镜下肾小球基本正常而近髓端肾小管上皮细胞脂肪变性，所以过去曾称之为“类脂质肾病”。
2、慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是
A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾
B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾
C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠
D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠
E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾
【正确答案】A
【答案解析】慢性肾功能不全水电解质紊乱表现：
①低钠血症和水钠潴留：表现为疲乏无力、神情淡漠、恶心，若无水潴者常表现低血压，甚则昏迷。水钠潴留者又可出现水肿、高血压，此时尿量大多减少。
②脱水：由于浓缩功能差，多尿、夜尿，若加上恶心、呕吐而失水，可引起脱水，血压可低。
③低血钾与高血钾：低血钾表现为肌肉无力、肢体瘫软、腹胀气、心律紊乱、膝反射消失，甚则心脏骤停。高血钾表现为心律紊乱，心脏停搏。
④高镁血症：主要表现为心动过速、各种传导阻滞、血压下降、恶心、呕吐，甚则出现深反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止。
⑤低钙血症和高磷血症：可致肾性骨病，很少出现手足搐搦，但纠正酸中毒后可以出现。
3、于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是
A.一般起病急，伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛
B.致病菌多为金黄色葡萄球菌
C.易出现顽固性腹腔积液
D.治疗时应加强利尿治疗
E.应进行腹腔积液培养，待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗
【正确答案】C
【答案解析】关于肝硬化自发性腹膜炎,正确的描述是；
A:一般起病急,伴高热,寒战,剧烈腹痛,出现板状腹,反跳痛(不准确,一般多为低热)
B:致病菌多为金黄色葡萄球菌(错误,多为革兰氏阴性菌,金黄色葡萄球菌为G+)
C:易出现顽固性腹水(正确,肝硬化腹水难以治疗)
D:治疗时应加强利尿治疗(不正确,利尿治疗不能太快,以免引起肝心脑病)
E:应进行腹水培养,待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗(错误,强调早期,足量,联合应用抗生素)
4、男性，50岁，既往乙型肝炎病史20余年，今晨突然发生呕血，色鲜红，量约1500ml,急至医院就诊，查体：BP80/50mmHg，P106次／分，面色苍白，四肢末梢凉，脾于肋缘下5.0㎝，触及移动浊音（+）,腹壁可见静脉曲张，至医院后患者又呕血一次，量约300ml
1）患者出血原因最可能是
A.食管胃底静脉曲张破裂
B.脾功亢进
C.脾破裂
D.胃溃疡出血
E.肝内胆道出血
【正确答案】A
【答案解析】患者有肝炎史，脾大，腹壁可见静脉曲张，均是肝硬化失代偿的表现，故考虑食管胃底静脉曲张破裂
2）不恰当的治疗方法
A.三腔两囊管压迫
B.血管加压素静点
C.急诊剖腹探查，止血
D.输血
E.纤维胃镜介入治疗
【正确答案】C
【答案解析】首先这道题选择的是不恰当的，应该是急诊剖腹探查，止血。
因为食管胃底静脉曲张破裂出血经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时做门体静脉分流手术或断流术可能减少复发率，并不需要剖腹探查。
3）下列哪项与患者主要疾病关系不大
A.食管胃底静脉曲张
B.腹壁静脉曲张
C.痔
D.腹膜后静脉曲张
E.大隐静脉曲张
【正确答案】E
【答案解析】题干显示患者考虑门静脉高压侧支循环食管胃底静脉曲张破裂出血，因此考点就是他的侧支循环
常见的门-体侧支循坏扩大与开放门体侧支循环的扩大与开放是PHT的独特临床表现，它不仅是门脉高压产生的后果，而且是诊断门脉高压的重要依据，具有重要的临床意义。
1.食管胃底静脉曲张门静脉系统的胃左冠状静脉与腔静脉系统的肋间静脉、膈-食管静脉及奇静脉、半奇静脉沟通并扩大，流入上腔静脉，形成食管下段、胃底与贲门部的静脉曲张。
食管曲张静脉沿食管长轴分布，按其程度可分为3度：轻度者呈蛇形，直径小于3mm；中度者有结节状隆起，直径3-6mm；重度者有明显的结节状隆起，直径大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，严重时食管中上段也有静脉曲张。
食管下段的曲张静脉最显著也最容易破裂，常可发生严重的大出血，其原因多为：①食管下段静脉距门静脉主干最近，最直接持续受到门脉高压的影响；②位于胸腔内的食管静脉，吸气时为负压，使胃冠状静脉血液不断被吸入食管静脉；③食管黏膜的炎症影响曲张静脉的牢固性，饮酒和进食粗糙、刺激性食物可引起损伤；④恶心、呕吐或体位不当促使腹压突然升高而使曲张静脉破裂。
2.腹壁静脉曲张门脉压力过高时，使出生后已经闭合的脐静脉与附脐静脉重新开放，形成腹壁与脐周静脉曲张。腹壁上静脉经乳内静脉回流入上腔静脉，腹壁下静脉经髋外静脉回流入下腔静脉。用手的食指和中指检查曲张静脉的血流方向，可以确定在脐水平线上的静脉血流向上胸端，而脐水平线以下的静脉血流向下腹端。
3..直肠静脉曲张门静脉系统的直肠（痔）上静脉与腔静脉系统的直肠（痔）中、直肠（痔）下静脉吻合扩张而形成直肠静脉曲张。以往将这种扩张形象地称为“痔核”，或笼统称为“痔样静脉曲张”，其实均不然，两者有一定区别。门脉高压是直肠静脉曲张的直接原因，不仅发生在肛管处和直肠黏膜下，有时可见曲张静脉向臀部、会阴及大腿内侧等处延伸；而痔核只发生在肛管，与有无门脉高压无关。临床上两者亦有差异，虽均可发生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但门脉高压患者可出现严重大出血，甚至危及生命，这种情况应多考虑为直肠静脉曲张破裂所致。两者再一不同处是痔核望诊一目了然，直肠静脉曲张不易用肉眼观察到，常需借助乙状结肠直肠镜检查明确诊断，必要时可作肠系膜下动脉造影。Hosking等提出，直肠静脉曲张的出现，反映了门脉高压已发展至较晚期，故凡有大的食管静脉曲张者较多见有直肠静脉曲张，直肠静脉曲张较多发生在晚期门脉高压并发上消化道出血的患者。
4.腹腔脏器与腹膜后组织相接触或与腹壁粘连形成广泛侧支循环包括肝静脉的许多小支与腔静脉系的膈静脉吻合的Sappey静脉（附脐静脉），后腹壁门静脉主干与下腔静脉间形成Retzius静脉（自小肠壁至下腔静脉的属支即肠壁静脉），以及脾韧带、大网膜、既往剖腹手术后瘢痕组织内形成的静脉，都变得十分丰富，以至在做门-腔或脾-肾静脉分流手术时，常会遇到分离血管困难或出血过多。
5.门静脉系统血流入左肾静脉的多个通路计有：①自脾静脉至左肾静脉；②脾静脉经胰静脉而至左肾静脉；③脾静脉经隔静脉、左肾上腺静脉而至左肾静脉；④胃静脉经左肾上腺静脉而至左肾静脉等。
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