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第十八章 恶心与呕吐
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.反射性呕吐
1）口咽部炎症、理化刺激；
2）胃肠疾病：急性胃炎、慢性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、急性阑尾炎；
3）肝、胆、胰腺疾病：肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石病、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等。
其他系统疾病：心血管疾病、泌尿及生殖系统疾病、眼部疾病等。
2.中枢性呕吐
1）颅内压增高：中枢神经系统的感染、急性脑血管病、颅脑外伤及脑肿瘤等。
2）药物或化学毒物的作用：如洋地黄、有机磷、某些抗生素及抗肿瘤药物。
3）其他：甲状腺危象、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒及妊娠反应等。
3.前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐 如梅尼埃病、晕动病、胃神经官能症、癔症等。
4.临床特点
晨起呕吐——早期妊娠、鼻窦炎
夜间呕吐——幽门梗阻
呕吐与进食的关系
餐后近期呕吐，特别是集体发病者——食物中毒
进食过程中或餐后即刻呕吐——精神性呕吐
餐后数小时后呕吐（延迟性呕吐）——胃动力下降或胃排空延迟
餐后呕吐——幽门梗阻
喷射性呕吐——中枢神经系统疾病
非喷射性呕吐——消化系统疾病
带发酸、腐败气味——胃潴留、幽门梗阻
带粪臭味——低位小肠梗阻
不含胆汁——十二指肠以上梗阻
含大量胆汁——十二指肠以下梗阻
大量酸性液体——促胃液素瘤或十二指肠溃疡
无酸味者——贲门狭窄或贲门失弛缓症
咖啡渣样——上消化道出血
5.处理原则
严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，防误吸，暂禁食，控制血压，中枢性呕吐与甘露醇、呋塞米脱水降颅压，纠正水、电解质及酸碱失衡，并对症止吐，解痉止痛，镇静处理。
6.转诊指征
频繁呕吐，原因不明者；病因明确，但经对症处理不能止吐者，可能出现电解质紊乱、酸碱失衡者；有基础病伴发呕吐；生命体征不稳定，有意识障碍者。
【进阶攻略】
恶心、呕吐原因，胃、肠源性多见，其次是中枢性的；注意呕吐的时间，与进食的关系，呕吐物的性质；呕吐的伴随症状对临床鉴别诊断的重要意义。考试题型多为A1型。
诊疗思路：
首先确定呕吐的性质、特点确定诊断；
是否合并休克、脱水或电解质紊乱；
对症处理，防治误吸；
效果不佳，诊断不明，及时转诊。
【易错易混淆辨析】
反射性呕吐——由内脏等末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的恶心、呕吐。
中枢性呕吐——由颅内病变或药物等刺激呕吐中枢，使其兴奋性增加所引起的呕吐。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.下列关于呕吐的叙述错误的是
A.呕吐物带有粪臭味提示高位肠梗阻
B.呕吐物含有胆汁提示梗阻平面在十二指肠乳头下
C.呕吐物不含有胆汁提示梗阻平面在十二指肠乳头以上
D.呕吐物为咖啡样提示上消化道出血
E.呕吐物有酸味考虑胃潴留或幽门梗阻
2.喷射性呕吐常见于下列哪种疾病
A.有机磷中毒
B.晕动症
C.急性脑血管疾病
D.洋地黄中毒
E.幽门梗阻
【知识点随手练参考答案及解析】
一.A1型选择题
1.A
【答案解析】呕吐物不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，呕吐物含多量胆汁则提示梗阻平面在十二指肠乳头以下，呕吐物含有大量酸性液体者多有十二指肠溃疡，呕吐物无酸味者可能为贲门失弛缓症所致，呕吐物为咖啡渣样多提示上消化道出血。
2.C
【答案解析】喷射性呕吐因颅内压增高引起，所以多见急性脑血管疾病。
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