距离2019年乡村全科助理医师综合笔试考试越来越近，医学教育网编辑为大家整理总结了乡村助理医师综合笔试复习资料：脑蛛网膜下腔出血诊断。

诊断

突然出现剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征者，应考虑为蛛网膜下腔出血。如进行腰穿或脑CT扫描发现脑脊液或蛛网膜下腔出血即可确诊。但是，在表现不典型时，容易漏诊或误诊。如在老年患者发病或出血量不多时，其头痛、呕吐和脑膜刺激征常不明显，此时主要靠脑CT扫描及腰穿检查发现才能确诊。

治疗

一旦确诊为蛛网膜下腔出血，应积极控制出血和降低颅内压，防治动脉痉挛、内科严重并发症和再出血。同时，有条件者应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。尽早进行脑血管造影检查。如发现动脉瘤或血管畸形，则应积极进行血管介入或手术治疗。

1.一般处理患者要卧床休息4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。避免用力大小便，防止剧烈咳嗽等。烦躁不安者适当应用止痛镇静药物，稳定血压，控制癫痫发作。去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。可腰穿放脑脊液，每次放出10ml，每周进行2次，其可降低颅内压，减少头痛，同时能快速减少脑脊液中的血液成分，降低正常颅压脑积水的发生率。但是，腰穿放脑脊液时应缓慢，因为颅内压很高时，易发生脑疝。

2.脱水治疗蛛网膜下腔出血可引起颅内压升高及脑水肿，严重者出现脑疝，这是本病的死亡原因之一。因此，应积极地进行脱水降低颅内压治疗。①药物治疗主要应用甘露醇、呋塞米（速尿）、人血白蛋白等进行脱水。②手术治疗如药物脱水治疗效果不佳并有脑疝发生的可能，应行颞下减压术和脑室引流，以挽救患者的生命。

3.止血及防治再出血以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%.临床表现为，在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。蛛网膜下腔出血后的再出血，容易危及生命，所以止血治疗和再出血的防治较为重要。

4.防治动脉痉挛及脑梗死通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，这是脑血管痉挛所致缺血性脑梗死引起的，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。因此，应积极防治动脉痉挛。主要应用尼莫地平（又称硝苯甲氧乙基异丙啶），是选择性作用于脑血管平滑肌的钙拮抗剂。

5.治疗脑积水1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。发生急性阻塞性脑积水者，应积极进行脑室穿刺引流和冲洗，清除凝血块，同时加强应用脱水剂。

6.病因治疗脑血管造影发现病因者，应积极针对性治疗，不仅能缓解病情，还能防止复发。动脉瘤或动静脉畸形者，在造影的同时可进行血管内介入性栓塞治疗，必要时再进行手术切除治疗。

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