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第43章 急性应激障碍、创伤后应激障碍及适应障碍
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
急性应激障碍、创伤后应激障碍及适应障碍
（一）急性应激障碍
又称急性应激反应。是以急剧的、严重的精神刺激作为直接原因。患者通常在受刺激后几分钟或数小时之内发病，主要表现为具有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，或者精神运动性抑制，或者精神病性障碍。
1.诊断急性应激障碍除具有应激相关障碍的临床特点外，临床表现为急性精神运动性兴奋或抑制，也可有意识障碍。患者在急性阶段表现出意识障碍，表情茫然或麻木，同时伴有意识范围的缩窄、清晰度的下降和定向困难，有的出现分离症状、人格解体和现实解体。精神运动性抑制患者表现为目光呆滞、表情茫然，情感迟钝，少语少动，甚至达到亚木僵或木僵状态。事后对应激事件不能回忆。精神运动性兴奋的患者表现为激越、话多、动作增加，甚至出现冲动伤人及毁物行为，行为缺乏目的性，但症状多与精神刺激内容有关。同时有自主神经功能紊乱症状，如心动过速、出汗、震颤等。这些症状一般在24～48小时后开始减轻，一般不超过1周。
有的患者表现出以妄想、严重情感障碍为主，又叫急性应激性精神病。症状内容与精神刺激因素密切相关，与个人素质因素关系较小，一般在1个月内恢复，预后良好。
2.治疗急性应激障碍的治疗主要是心理治疗和药物对症治疗。
由于急性应激障碍由强烈的应激性生活事件引起，心理行为治疗具有重要的意义。让患者摆脱创伤环境，提供支持性心理治疗（倾听、安慰、鼓励、解释等)和认知行为治疗会取得良好的效果。药物主要是对症治疗的，但在急性期也是采取的措施之一。对表现为激越性兴奋或急性精神病性症状的患者，应当给予适当的抗精神病药物。若患者有抑郁或焦虑症状，可给予合适的抗抑郁药物或抗焦虑药物。药物剂量以中、小量为宜，疗程不宜过长。适当的药物可以使患者症状较快地获得缓解，便于心理治疗的开展和奏效。
（二）创伤后应激障碍
创伤后应激障碍（PTSD)，也称延迟性心理反应。由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。所谓“创伤性事件”具备两个特点。一是事件本身对未来的情绪体验具有创伤性影响，二是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。PTSD多在创伤事件后数天至半年内发病，一般在一年内恢复。少数持续多年。
1.诊断要点
（1）一般在严重创伤后半年内发病。
（2）主要表现为创伤性体验反复重现、持续性回避和警觉性增高的特征。
1)创伤性体验反复出现:患者以各种形式反复体验创伤性情景，令患者痛苦不已。如脑海中反复出现创伤情景的图像、知觉或想象，噩梦。反复出现创伤性经历重演的行为或感觉，如同又回到了创伤性情景当中，表现出类似的情绪体验和行为反应，称闪回发作。另外在遇到与创伤性事件有关的情景或线索时也可使患者触景生情，出现强烈的心理反应和生理反应。
2）持续性的回避:患者表现出尽量回避与创伤有关的人、物及环境，回避相关的想法和话题，不能回忆有关创伤的一些重要内容。甚至表现出兴趣索然，与外界疏远，变得退缩、孤僻等。
3）持续性的警觉性增高:患者表现警觉性增高，睡眠障碍、注意力不易集中，容易受到惊吓。在遇到类似创伤情景会表现出明显的自主神经系统症状。
（3）精神刺激后一个月以后特征症状仍然持续存在。
2.治疗PTSD治疗遵循应激相关障碍的治疗原则。
PTSD初期主要采用危机干预的原则和技术，提供支持、宣泄情感和提高应对技能。在PTSD后期，主要有认知行为治疗和眼动脱敏再加工（EMDR)治疗。目前大多数的研究显示这两种方法对PTSD的治疗有效。在认知行为治疗中主要的技术有焦虑控制技术、认知重组技术和暴露疗法。
针对PTSD患者，依据其症状特点选用抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗惊厥药物或锂盐。因抗焦虑药物长期应用会导致依赖，临床上把SSRIs作为一线用药。除非患者极度兴奋或暴力行为，一般不主张用抗精神病药物。在应用抗抑郁剂治疗PTSD时，剂量与疗程与抗抑郁症治疗相同，治疗时间和剂量都应充分。建议缓解后还应给予1年维持治疗，直到痊愈。
（三）适应障碍
适应障碍在明显的生活改变或生活变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪障碍，常有一定程度的行为变化，但并不出现精神病性症状。典型的生活事件有:居丧、离婚、失业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等，发病往往与生活事件的严重程度、个体心理素质、心理应对方式等有关。一般在应激性事件后1～3个月内发病，在事件消除后半年内恢复正常。
1.诊断要点
（1）一般出现在精神刺激后1个月内。
（2）临床表现以抑郁、焦虑等情绪障碍为主，亦可出现适应不良的行为和生理功能障碍。在儿童可表现出对分离的恐惧，也可出现退缩、不愿与人交往等不良行为，或尿床、吸吮手指等退行现象。青少年可伴随出现品行障碍。
（3）持续存在1个月以上。若精神因素消除后，症状一般不超过6个月。
2.治疗适应障碍可自行缓解，以心理治疗为主。主要以解决患者的应对方式和情绪发泄的途径为主。支持性心理治疗、短程动力治疗、认知行为治疗等都可酌情选用。无论采用哪种心理治疗方法，治疗中都要抓住三个环节:消除或减少应激源；提髙病人的应对能力；消除或缓解症状。
药物治疗只用在情绪异常较为明显的患者。药物治疗的作用是加快症状的缓解，为心理治疗提供合适的环境。可视症状情况低剂量、短疗程使用抗焦虑或抗抑郁药物。在药物治疗的同时，心理治疗应该继续进行，特别是那些恢复较慢的患者，更为有益。
【移动班讲座】
急性应激障碍、创伤后应激障碍及适应障碍
【进阶攻略】
此部分内容可见于A型题中，建议掌握。
【易错易混淆辨析】
急性应激障碍除具有应激相关障碍的临床特点外，临床表现为急性精神运动性兴奋或抑制，也可有意识障碍。患者在急性阶段表现出意识障碍，表情茫然或麻木，同时伴有意识范围的缩窄、清晰度的下降和定向困难，有的出现分离症状、人格解体和现实解体。精神运动性抑制患者表现为目光呆滞、表情茫然，情感迟钝，少语少动，甚至达到亚木僵或木僵状态。事后对应激事件不能回忆。精神运动性兴奋的患者表现为激越、话多、动作增加，甚至出现冲动伤人及毁物行为，行为缺乏目的性，但症状多与精神刺激内容有关。同时有自主神经功能紊乱症状，如心动过速、出汗、震颤等。这些症状一般在24～48小时后开始减轻，一般不超过1周。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.适应障碍
A.是一种长期症状
B.发病与生活事件严重程度无关
C.出现精神病性症状
D.明显生活改变或环境变化时产生
E.发病多在应激件生活事件发生后3天内出现
2.不是急性应激障碍治疗原则的是
A.及时
B.就近
C.简洁
D.大剂量药物
E.紧扣重点
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】适应障碍是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。典型的生活事件有：丧偶、离婚、事业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等。
2.D
【答案解析】心理应激障碍的治疗原则
①环境治疗：这是应激相关障碍的主要治疗之一，应尽可能去除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，转移或消除应激源。通过疏泄、解释支持、鼓励、指导等，帮助病人摆脱痛苦，认识疾病，面对现实，配合治疗，提高适应能力。
②药物治疗 ：对焦虑、恐惧不安者，可使用抗焦虑药；对抑郁症状突出者，可选用丙咪嗪、阿米替林塞乐特等抗抑郁药；对有妄想、幻觉、兴奋激动者可应用抗精神病药，如氯丙嗪、氟哌啶醇、维思通等 ，症状消失后可继续服药数周再停药。
③支持治疗：通过集体宣传与个别谈心 ，针对病人的生活事件、心理冲突、性格特征与挫折带来的不良心理，倡导积极的应对方法，开展自救、互救的心理支持 ，共同寻找摆脱心理危机的出路。达到重新适应生活、回归社会和促进精神健康的目的。
④就地治疗：心理障碍不是重性精神疾病，一般主张现场救治 ，很快康复，后送治疗，效果较差，且可能会出现新的病员。
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