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2021年四川泸州执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

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官方原文四川泸州2021年医师资格考试报名现场审核时间和地点

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号:( )

执业助理医师执业证书编号:( )

姓名


性别


民族


医学学历


所学专业


取得学历

年月


报考类别


有效身份证件号码


工作机构

名称


地址


邮编


登记号


法定代表人


工作起止

时间

()年()月至()年()月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带教执业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格


























工作机构

考核意见

合格()不合格()

单位法人代表/法定代表人签字:单位公章

年月日

注:

1.本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。

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