国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议

第1220号（医疗体育类140号）提案答复的函

医保函〔2020〕172号

你们提出的《关于以创新支付方式和信息共享为抓手，提升我国基层卫生机构与医院间协同整合的提案》收悉。现答复如下：

一、关于扩展医保个人账户

职工医保个人账户资金是职工基本医保基金的一部分。按照《社会保险法》和基本医保有关规定，个人账户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。为确保基金安全，国务院办公厅在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称55号文）中进一步强调，严格规范基本医保责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

对于委员提出的扩展个人账户使用范围的建议，部分地方已从进一步发挥个人账户对医疗费用支付能力角度开展了相应探索，如从支付本人医疗费扩大到支付家属的医疗费，从购买药品扩大到可以购买医用耗材及医疗器械等。按照中央关于“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的任务要求，我局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，正在研究制定改革职工医保个人账户的方案，以提高医保基金使用效率，完善职工医保门诊保障，推动职工医保制度稳定可持续发展。

二、关于医保促进分级诊疗制度建设

一是定点管理方面。到2019年底，全国定点医疗机构19.9万多家，其中社区及基层医疗卫生机构(一级医院及以下)占比超过88%，医保部门还明确规定参保人员必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。

二是支付政策方面。对患者在不同级别医疗机构就医实行差别支付政策，支付比例差距拉开5-10个百分点。

三是支付方式方面。按照55号文有关精神，鼓励对门诊费用实行按人头付费的付费方式，促进医疗机构和医生主动做好健康管理。天津市从2014年开始，先后在34家基层医疗机构开展了糖尿病按人头付费，通过患者定点就医、医院签约服务、医保按人头付费的“契约式”管理服务模式，以及结余留用的激励约束机制，促进医疗机构加强自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平；珠海市于2009年7月1日开始实施《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，建立起覆盖所有基本医疗保险参保人（含新农合）的普通门诊统筹制度，保障参保人除门诊特定病种以外疾病的门诊医疗。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2020年11月16日