国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议

第1339号建议的答复

医保函〔2020〕122号

您提出的《关于国家统一养老保险和医疗保险缴费比例的建议》收悉，现答复如下：

医疗保障是增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。国家高度重视医疗保障工作，减轻人民就医负担。目前我国全民医保已基本实现，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别覆盖就业人群和非就业人群，截至2019年底，职工医保参保人达3.29亿人，居民医保参保人10.25亿人，参保率稳定在95%以上。参保群众在定点医药机构发生的符合规定的医药费用，均可按规定享受相应待遇，职工医保、居民医保在政策范围内住院费用的报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展门诊慢性病和特殊疾病保障，居民医保普遍开展普通门诊统筹。在基本医保公平普惠基础上，国家健全完善职工大额医疗补助、居民大病保险等补充保险措施，进一步减轻大病患者费用负担，这其中居民大病患者保障水平在基本医保基础上提高了约13个百分点。符合规定的贫困人口还可享受大病保险的倾斜支付和医疗救助的托底保障。医疗保障制度建设完善过程中，注重完善政策措施，加强管理能力，提高服务水平，促进制度可持续发展，确保参保人待遇享受。

一、关于提高基本医疗保险统筹层次的建议

国家高度重视提高基本医疗保险统筹层次相关工作。职工医保制度建立之初，国家明确原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。新型农村合作医疗制度建立初期，也明确一般采取以县（市）为单位进行统筹。基本医保制度健全完善过程中，国家对医保基金统筹层次相关工作提出进一步要求，2011年颁布的社会保险法明确要求，基本医保基金逐步实行省级统筹，今年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步提出要巩固提高统筹层次，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进省级统筹。各地按照国家要求稳步提升医保统筹层次。目前，我国职工医保和居民医保已经基本实现市地级统筹，京津沪渝4个直辖市和海南等省份已经实现省级统筹，福建省探索建立了职工医保基金省内调剂机制，提高制度抗风险能力。在实际工作中，由于地区及城乡经济社会发展、医疗消费水平、人口老龄化程度和医保管理水平存在较大差异，各地提高统筹层次的工作节奏和进程不同步，采取的方式也各有特点，如市地级统筹的地区有采取基金统收统支模式的，也有部分采取调剂金模式。

从长远看，提高基本医疗保险统筹层次，有利于加强基金共济能力，有利于推动制度稳定可持续发展。下一步，我们将按照党中央、国务院有关部署，指导地方继续稳步提高基本医保统筹层次，做实市地级统筹，探索推进省级统筹，同步强化管理责任，确保基金安全，推动制度稳定可持续发展。

二、关于完善医疗保险“跨省结算”的建议

为解决参保群众跨省异地就医“跑腿”“垫支”问题，国家制定和规范了全国跨省异地就医住院费用直接结算政策和经办流程，全面建立国家跨省异地就医结算平台，联通国家、省、市、县四级经办机构，实现全国所有省份、所有统筹地区、全体参保人员、主要医疗机构四个全覆盖。总体上看，跨省异地就医直接结算工作已在全国范围内稳步推进。一是跨省异地就医住院费用直接结算人次和资金规模稳步增长。截至6月底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为31673家。国家平台备案660万人，累计结算535万人次，医保基金支付759.7亿元。二是跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作稳步推进。截至6月底，京津冀、长三角和西南五省区三个试点地区门诊费用跨省累计直接结算134万人次，医保基金支付1.9亿元，当月结算人次为17.4万人次，环比增加28.8%。三是国家跨省异地就医结算系统功能不断完善。印发《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理机制的通知》（医保办发〔2019〕33号），建立健全国家跨省异地就医业务协同机制，启动备案服务试点工作，上线备案小程序，异地就医备案服务更加便捷。

您提出的在做好基金跨省结算的同时医保制度“大的框架要保持一致”的建议，对我们很有参考意义。目前我们正在研究推进医保待遇清单管理的思路，拟通过确定基本保障内涵、厘清待遇支付边界、明确政策调整权限、规范决策制定流程，提出基本制度、基本政策、基金支付范围，指导地方进一步规范统一制度框架和政策设置，促进制度长远可持续发展。

三、关于健全医保筹资机制等建议

健全科学合理的筹资机制是医疗保障制度可持续运行的基本保证。国家高度重视基本医保筹资工作，不断推进健全稳健可持续的筹资机制。按照国家规定，职工医保由用人单位和职工个人共同缴费，用人单位费率为工资总额的6％左右，职工费率为本人工资的2％，随着经济发展可做相应调整。居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，定额筹资，按年调整。基本医保实行属地管理，由于地区间在经济社会发展水平、人口老龄化程度和医疗服务供给方面的差异，不同统筹地区间医保筹资政策设置上也相应不同。2019年，全国职工医保单位平均费率为7.5%左右，个人平均费率为2%左右；居民医保人均筹资水平为财政546元，个人235元。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、群众医疗需求逐步释放的大背景下，当前的筹资办法有效支撑了医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥，为确保参保群众待遇享受提供了有力保障。您提出的建议与我们工作方向是一致的，下一步，我们贯彻落实中央有关任务部署，完善筹资政策，推进建立基准费率制度，规范缴费基数政策，均衡各方责任，优化筹资结构。

四、关于完善医药价格形成机制、基本医保药品动态调整机制和加强医保信息系统建设等建议

关于建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。近年来，国家不断深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平。同时，深化“放管服”，在尊重市场规律、尊重经营者自主定价权的基础上，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监管机制，促进经营者加强价格自律；并推动国家医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统和全国药品集中采购数据快速采集子系统建设，建立健全药品价格和供应异常变动监测机制。

关于完善医保目录动态调整机制。为适应临床医药科技的进步和参保人员用药需求的变化，国家先后开展了5次大规模医保目录调整，目录内药品数量从1535个增加到2709个。目前，国家已建立医保目录动态调整机制。《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，国务院医疗保障部门建立完善医保目录动态调整机制，原则上每年调整一次。您提出的“各地不得自行制定目录或调整医保用药限定范围”的建议已经实现。2019年，国家医保局印发文件明确规定，各地应严格执行国家药品目录，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。

关于建立医保信息系统。国家医保局成立后，加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，积极谋划部署、深入调研，提出了建立全国统一的医疗保障信息平台的目标，推动搭建国家和省级两级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平，重点推动公共服务、经办管理、智能监管、分析决策四类医保信息化应用。目前国家医疗保障信息平台建设进展顺利，已在河北、青海两地进行了示范试点。医保信息系统建设的加强，将进一步促进信息互联互通和数据有序共享。

下一步，我们将按照中央有关任务部署，深化医疗保障制度改革，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，优化医疗保障公共管理服务，同时，指导地方做好医疗保障各项工作，简化流程，优化服务，确保参保群众医疗保障权益，不断提高人民群众获得感、幸福感。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2020年10月14日