国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议

第2182号建议的答复

医保函〔2020〕122号

您提出的关于减轻农民基本医疗保险负担的建议收悉，现答复如下：

一、关于农民参加城乡居民医保缴费相关工作

城乡居民基本医疗保险制度（含原新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，以下简称“居民医保”）从建立之初，就采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，并进行年度动态调整。2020年，居民医保人均筹资标准830元，其中财政补助550元，占比66%，政府投入远大于个人缴费，是居民医保基金的最主要来源。对于个人缴费有困难的人群，国家财政对低保和特困人群、重度残疾人以及建档立卡贫困人口等人群参保所需个人缴费部分给予补贴，将其纳入基本医保的保障范围。2019年，我国居民医保基金总收入8575亿元，基金总支出8191亿元，基金使用率已经达到96%，基金收支总体上呈基本平衡的状态。

居民筹资标准定期调整，主要用于提高参保群众待遇水平。随着经济社会的不断发展、新医药新技术的广泛运用，人民群众对医疗保障提出了更高的要求。在医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，居民医保筹资标准需相应合理调增，以支撑制度功能长期稳定发挥，切实减轻患者就医负担。近年来，在确保基金平衡制度可持续的同时，居民医保待遇水平不断提高，更好满足了参保群众待遇需求：一是提升住院报销待遇。居民医保政策范围内住院费用支付水平不断提高，2019年总体达到70%左右，封顶线达到所在统筹地区城乡居民人均可支配收入的6倍以上。二是保障逐步向门诊拓展。各地普遍建立了门诊慢性病和特殊疾病保障，将一些慢性病和特殊疾病的门诊医疗费用纳入支付范围并参照住院进行管理。普遍建立普通门诊统筹，覆盖门诊常见病、多发病。2019年，推进完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，明确将高血压、糖尿病纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例50%以上。三是全面建立城乡居民大病保险，对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上进一步保障，符合规定的贫困人口还可享受大病保险降低起付线、取消封顶线等倾斜性政策。统计数据显示，2019年大病保险已覆盖超过11亿人，在基本医保基础上报销比例提高了13个百分点左右。

从安徽省的情况看，随着筹资标准的提高，居民医保基金规模不断扩大，保障水平稳步提高。截至2019年末，安徽省城乡居民医保可报销药品范围扩大到2709个，纳入基金保障范围的门诊慢性病病种达到47个，政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，城乡居民更加公平享有医保权益，看病就医负担进一步减轻。

您关于建立稳定筹资增长机制的建议对我们工作很有借鉴意义。下一步，我们将会同有关部门研究均衡各方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，逐步建立同经济社会发展水平、各方承受能力和基金收支平衡相适应的稳定可持续的筹资机制；同时加强政策宣传力度，做好居民医保个人缴费、财政补助政策解读，提高保障待遇、管理服务等政策的知晓率，更好回应社会关切。

二、关于个人（家庭）账户逐步向门诊统筹平稳过渡

现有的居民医保制度是由原城镇居民医保和新农合两项制度整合而成。新农合在2003年建立时，为提高农村居民参保的积极性、扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但是，在实际运行过程中，个人（家庭）账户这一门诊保障方式存在着保障有限、无法共济的问题，实际上影响了参保人的医保待遇，难以解决患者个人负担。为避免上述弊端，2007年城镇居民医保建立之初即建立了门诊统筹，不建个人账户。在2009年以来新医改推进过程中，新农合也逐步通过开展门诊统筹替代了个人（家庭）账户。

医疗保险的本质是通过大数法则，分散疾病带来的风险，以达到健康和患病人群间互助共济目标。门诊统筹是将参保患者的门诊费用纳入统筹基金报销的门诊保障措施，个人的门诊费用通过全体参保人缴费形成的基金来保障，比个人账户的保障能力更强，参保患者保障待遇更高，体现了社会保险互助共济的基本原则。从安徽省的情况看，为了进一步增强基本医保制度的互助共济、风险分担作用，安徽省自2009年起逐步建立了城乡居民普通门诊统筹，门诊慢性病保障覆盖47种疾病，2019年按照国家部署完善了高血压、糖尿病门诊用药保障机制，城乡居民医保参保人在门诊发生的一般诊疗费用、药品费用、慢性病医药费用等均纳入医保基金报销范围，参保患者的门诊就医待遇得到了更好的保障。

您的建议调研深入，对我们下一步工作很有参考价值。我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关部署，研究完善居民医保筹资和待遇保障政策措施，指导各地继续做好居民医保各项工作，更好保障城乡居民医疗保障权益，使人民群众有更多获得感、幸福感。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持。      

国家医疗保障局

2020年10月14日