国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议

第5468号建议的答复

医保函〔2020〕151号

您提出的关于进一步推进医保支付制度改革的建议收悉，经商国家卫生健康委、国家药品监督管理局、公安部、审计署，现答复如下：

一、关于强化省级规划并持续优化顶层设计

党的十八大以来，我国卫生健康事业改革发展取得巨大成就。国家卫生健康委通过着力发展基层医疗卫生服务体系、全面推开公立医院综合改革、实施全民健康保障工程建设规划、推进国家医学中心和区域医疗中心建设、发展医疗联合体等多项举措，覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系不断健全、资源配置不断优化、能力不断提升，在应对新冠肺炎疫情中经受住了考验，在维护人民健康方面发挥了重要作用。一是区域医疗中心建设启动实施。在河北等8个省份开展区域医疗中心建设试点，启动第一批10个试点项目，减少患者跨省、跨区域流动。二是医联体建设规范实施。在2个省份和567个县开展紧密型县域医共体建设试点，并确定118个试点城市开展医联体网格化管理试点，进一步优化资源配置，引导优质资源下沉。三是基层服务能力持续提高。持续深化县域综合医改，提升县级医院综合能力，在20个省份开展社区医院建设试点，并持续推进家庭医生签约服务。

同时，我局配合国家卫生健康委，高度重视分级诊疗制度建设工作。一是在定点管理方面。到2019年底，全国定点医疗机构19.9万多家，其中社区及基层医疗卫生机构(一级医院及以下)占比超过88%，医保部门还明确规定参保人员必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。二是在支付政策方面。对患者在不同级别医疗机构就医实行差别支付政策，支付比例差距拉开5-10个百分点。三是在支付方式方面。按照《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），鼓励对门诊费用实行按人头付费的付费方式，促进医疗机构和医生主动做好健康管理。天津市从2014年开始，先后在34家基层医院开展了糖尿病按人头付费，通过患者定点就医、医院签约服务、医保按人头付费的“契约式”管理服务模式，以及结余留用的激励约束机制，促进医疗机构加强自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平；珠海市于2009年7月1日开始实施《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，建立起覆盖所有基本医疗保险参保人（含新农合）的普通门诊统筹制度，保障参保人除门诊特定病种以外疾病的门诊医疗。

二、关于全面建立并有效落实多元化医保支付体系

2019年，全国各地普遍制定了符合不同医疗服务特点的多元复合支付方式，其中，97.5%的统筹地区开展医保总额控制；17%的统筹地区探索了总额控制点数法；86.3%的统筹地区开展了按病种付费；75.1%的统筹地区付费病种超过100个。另外，66.7%的统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费；62.3%的统筹地区开展按人头付费。

（一）推广疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点

一是加强组织实施。围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的推进策略，成立DRG付费国家试点技术指导组，在技术标准制定、监测评估、智能监控等方面发挥重要作用。二是制定技术规范。DRG付费国家试点技术指导组印发了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》和《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，依据30个试点城市近3年来的6200万份病例数据，经过中华医学会组织的临床论证，形成了376个ADRG组、618个DRG细分组的分组方案。三是加强地方工作指导。各试点城市高度重视，大多数城市都成立了以市领导为组长的DRG付费工作组，形成了国家-省市-医疗机构逐级培训的机制。四是开展DRG付费国家试点监测评估工作，从组织实施、培训宣传、保障能力、数据采集、标准化和信息化建设、医保经办管理等6个方面评价试点进度，确保试点质量。

（二）积极推进基于大数据的按病种分值付费

一是研究起草了基于大数据的病种分值付费有关技术规范，明确了数据基础及适用条件，阐明了病种组合及分值付费原理与方法。二是发挥专家力量通过举办论坛，招募专家队伍，充实专业技术力量。三是指导地方开展试点，把方案落到实处。

（三）拟订紧密型医共体总额付费政策

根据前期研究情况和典型地区调研情况，形成了对紧密型医共体付费的基本框架，明确了促进紧密型医共体发展的医保支付改革的主要政策，探索对紧密型医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

下一步，我局将形成全系统推进支付方式改革的合力，做好复合型医保支付方式的推动工作，发挥医保支付方式的激励约束作用，提高医保精细化、专业化水平。

三、关于拓展药品耗材带量采购确保医保患三方共赢

按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求，我局坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。一是2020年4月，“4+7”试点一年期满，25个中选药品实际采购量达约定采购量的2.4倍，兑现了“带量”的承诺，现已顺利开展新的采购周期，并融入全国试点扩围；试点全国扩围已实施7个多月，采购进度达约定采购量的1.6倍。第二批集采启动前遭遇新冠肺炎疫情，除湖北外，其他省份均按时实施中选结果。实施近4个月来，采购执行进度达59%。近期启动第三批国家组织药品集中采购，8月20日，第三批国家药品集采产生拟中选结果，56个拟采购药品有55个采购成功。与当前同种药品最低采购价相比，拟中选药品平均降价53%，与前两批集采平均降幅相当。三批国家集采共包括112个药品，按约定采购量测算，每年费用从659亿元下降到120元，节约539亿元，其中因降价节约274亿元，因优先使用中选药品产生的替代效应265亿元，显著降低患者费用负担。集中带量采购通过以量换价、确保使用，挤出药价水分，净化药品流通秩序，促进医药产业高质量发展；同时为医疗机构收支结构“腾笼换鸟”、理顺医疗服务价格体系、改革医务人员薪酬制度创造了空间。二是地方药品带量采购取得积极进展。在国家组织集采的基础上，我们积极指导和推动各地按照国家集采的基本原则和主要政策，探索其它药品的集中带量采购。河北、安徽、福建、湖北、湖南、广西、青海等省份选择高血压和糖尿病用药、抗生素、抗肿瘤药等部分采购金额较大的药品开展集采，取得显著成效，改革形成星火燎原之势。三是将带量采购经验推向高值医用耗材。按照中央治理高值医用耗材改革的决策部署，2019年7月我局积极指导和推进安徽、江苏实现高值医用耗材集中带量采购破冰，今年4月指导京津冀等北方9省开展人工晶体联盟采购。4月重庆等4省份开展了吻合器、补片等耗材联盟采购，在高值耗材领域探索完善采购方式，为更大范围内开展集采积累了经验。同时，山西、福建、陕西、浙江等也进行了高值医用耗材集中带量采购的探索。

四、关于加强医保监管协同助力执法能力和效果

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，中央领导同志多次就基金监管工作作出重要批示指示。国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，持续深入开展打击欺诈骗保专项治理，探索完善基金监管飞行检查工作机制，畅通举报渠道和督促举报线索后续查处，完善举报奖励机制和典型案例曝光制度，推动建立基金监管长效机制。下一步，我局将积极协调推进《医疗保障基金使用监督管理条例》尽快出台，扎实推进以自查自纠为主要内容、以两类机构（医保经办机构和定点医疗机构）为重点的医保违法违规行为专项治理，建立健全长效机制，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

国家药监局高度重视药品法律法规和监管制度的顶层设计。目前，《药品管理法》《疫苗管理法》《药品注册管理办法》《药品生产监督管理办法》均已正式施行，有关政策红利持续释放。下一步，国家药监局将结合监管实际，加快推进药品智慧监管行动计划，强化“互联网+药品”监管工作，不断推动药品生产企业主动提高生产环节的自动化、信息化能力水平，依职责督促药品上市许可持有人建立完善信息化追溯体系，落实药品安全有效和可追溯的要求。

审计署持续组织各级审计机关对医保基金筹集、管理和分配使用情况，以及医保相关政策落实情况进行审计，重点关注欺诈骗保、支付方式改革、医药价格改革等。审计结果表明，有关部门和地方注重加强医保管理，保障水平不断提升。下一步，审计署将严格按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》有关要求，依法履行审计监督职责，继续深入开展医保基金审计，关注基金管理使用和政策执行中存在的突出问题，有效发挥审计的建设性作用。

公安部正按照国务院统一部署，全力推进公安部“互联网+监管”系统建设工作。现已打通与国家“互联网+监管”系统的数据传输链路，推送监管对象、监管行为等数据，可为跨部门协同联动执法、预警模型构建等场景提供支撑。系统建成后，将全面整合汇聚各类公安监管业务系统及相关监管数据，并以国家“互联网+监管”系统为枢纽，联通各地区各部门监管系统，可实现审批联动、抄告抄送、协查协办、专项整治等跨部门协同监管。

感谢您对医保工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2020年10月14日