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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（）
执业助理医师执业证书编号：（）
| 姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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| 医学学历 |
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所学专业 |
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取 得 学 历 年 月 |
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| 报考类别 |
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有效身份证 件号码 |
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工作机构 |
名 称 |
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| 地 址 |
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邮 编 |
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| 登 记 号 |
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法定代表人 |
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| 工作起止 时 间 |
（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 |
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岗 位 （ 科 室 ） 名 称 |
带教老师评价 |
带 教 执 业 医 师 执 业 证 书 号 码 |
带教老师签字 |
| 合 格 |
不合格 |
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| 主 要 工 作 |
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| 岗位 （ 科室 ） |
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合格 （ ） 不合格（ ） |
| 工 作 机 构 |
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| 考 核 意 见 |
单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 |
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年 月 日 |
注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
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