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2016年执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

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执业助理医师资格证书编号:( )

执业助理医师执业证书编号:( )

姓 名   性 别   民 族  
医学学历   所学专业   取得学历
年 月
 
报考类别   有效身份证件号码  
工作机构 名称  
地址   邮编  
登记号   法定代表人  
工作起止
时 间
( )年( )月至( )年( )月
主要工作
岗位(科室)
岗位(科室)
名称
带教老师评价 带 教 执 业
医师执业证书号码
带教老师签字
合格 不合格
         
         
         
         
         
工作机构
考核意见

合格 ( ) 不合格( )

单位法人代表/法定代表人签字: 单位公章
年 月 日
 

注:

1.本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。

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