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医师资格考试合格考生信息修改审核表
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医师资格考试合格考生信息修改审核表
姓 名 |
| 性 别 | 男□ 女□ | （近6月免冠2吋彩色证件照） |
出生日期 | □□□□年□□月□□日 |
毕业学校 |
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专 业 | 专业 |
学 历 |
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身份证号 |
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准考证号 |
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医师资格证书编码 |
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取得医师资格证书时间 | □□□□年□□月□□日 |
以上为修改前医师资格信息！ |
申请修改内容 | 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□ |
修改为 |
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修改原因 | 医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □ |
修改原因 具体说明 |
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考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 考试报名所在考点的卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： | 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 省级卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： |
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注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
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