传统的公共卫生与临床医学的分离，已严重阻碍了卫生服务的质量、公平性、相关性及成本效果的提升，不能满足人们日益增长的卫生服务需求。公共卫生与临床医学间如何弥合裂痕、协调发展，成为全球普遍关注的有待解决的重要问题。

公共卫生与临床医学的裂痕与弥补

“医防分离”话题由来己久

古代的医学不存在分科问题。因为医学的总体内容比较贫乏，一个医生就可能掌握当时水平的全部医学知识。不单是临床各科，而且也包括预防。中外历史上都出现过不少兼通哲学、数学、天文学、神学等的名医。

19世纪末20世纪初是临床医学与公共卫生学结合发展的黄金时代[王德炳，2004]，涌现出许多著名的医学家、诺贝尔医学奖获得者，他们杰出的工作为公共卫生学的建立奠定了科学的基础。如结核杆菌的发现者、德国科学家科霍（R.Koch）等。我国也有不少临床医学家转向公共卫生学的研究，如中华医学会创始人之一、湖南湘雅医学院创始人，在耶鲁大学获得医学博士后去哈佛大学学习公共卫生学的颜福庆教授等。

19世纪和20世纪之交，美国医学会（AMA）进行了重建，医学专业人员开始退缩到科研实验室和教学医院中，忽视了广义上根本的医学任务，预示了医学分离的来临。而1916年洛氏基金会决定支持创办与医学院分离的公共卫生学院一事，标志着公共卫生和临床医学间裂痕的体制化。

20世纪50年代，中国仿效苏联在医学院设立公共卫生系，进而在80年代中后期演变成医科大学中与医学院分离的公共卫生学院，并将医学专业目录分为临床医学、基础医学和预防医学。多年来，在我国的医学教育中，预防医学和临床医学专业的教育存在早期分化，学生的学习兴趣早期固化，对非本专业知识的学习不感兴趣。在预防与临床的实践工作中，各专业学生恪守各自知识堡垒，加之继续教育的欠缺，自然地形成种种分离现象。

过度专科化使裂痕加大

公共卫生和临床医学的分离对疾病防治、健康促进、卫生保健的前进方向有重大的影响，有人比喻临床医学和公共卫生像一个“人”字，支撑起医学科学的大厦。然而，随着经济发展、社会进步和科技创新，这“人”字的两笔向两个截然不同的方向发展，临床医学和公共卫生之间的裂痕越来越深医学教育|网搜集整理。特别是到了20世纪中期，这个时期正是医学科学迅速发展的时期，由于科学在其他领域的发展，许多高科技成果逐渐被应用到临床医学，提高了对疾病病因及机制的认识和诊断、治疗的水平。与此同时，医学的内容也得到不断的丰富，使每个医生都不再可能掌握医学的全部知识技术。其结果，不仅是临床医学与公共卫生之间出现了“分裂”，也促成了临床医学内部的进一步分科。

随着改革开放的深入，中国大量引进了国外新技术，医学研究水平也迅速跟进。这种变化当然有其好的一面，即有利于医生有所侧重地掌握某一专科的知识技术，造就了一大批在某方面有精深研究的专家。可是，这种“分工”的结果，不但导致临床医学与公共卫生的脱节，医疗与预防的脱节，而且也导致不少临床医生知识的局限化、片面化（曾昭耆，2006）。

长期以来，我国医疗体系与卫生防疫体系各自独立发展，两个体系之间存在严重的脱节，缺乏有效的联系与协作。医疗机构与卫生防疫机构分属于不同的部门、实行多头管理，加之信息不沟通、资源不能整合、条块专政，严重制约了对公共卫生信息的及对、准确和有效地管理（孙统达，2006）。在应对大型突发公共卫生事件的过程中暴露出来的一个突出问题就是，临床医师和公共卫生专业人员在防控疾病、促进健康方面基本是“各人自扫门前雪，不管他人瓦上霜”这种普遍存在的、在医学教育早期就已形成并不断强化的观念，是目前疾病防治，尤其是传染病防治体系难以高效运转的主要原因之一。

弥合“裂痕”全球普遍关注

半个多世纪的实践表明，临床医学和公共卫生分离的教育模式，不但没有使公共卫生本身的力量得到加强，反而使公共卫生与临床医学疏远了。许多医学院校和医院的使命在缩小，与公众之间的社会联系日渐淡薄，临床医学不过问人群健康问题及群众需求，公共卫生领域的许多人也不关注生物医学和临床领域的发展，造成了预防和治疗的脱节。

1975年，美国国家医学教育基金会主席Freeman在一篇名为《医学的大裂痕：预防与治疗历史回顾》文章中敏锐地指出：当今仍然保留两个分离的学科主要是因为传统习惯和管理落后，但是，两个分离的教育系统令跨越鸿沟更加困难。多年的教育使得预防疾病的人和治疗疾病的人之间形成了人为的逻辑上的障碍（陈智平，1999）。我国著名流行病学家苏德隆也曾在1979年呼吁：医疗机构与卫生机构之间存在的隔阂必须消除，临床医学最好在无院墙的医院里教授。

1991年美国流行病学家卡尔·怀特著书《弥合裂痕：流行病学、医学和公众的卫生》，详细叙述了医学和公共卫生分离的历史以及弥合裂痕的重要性。1994年美国医学会和美国公共卫生协会联合发起成立了医学暨公共卫生开创联盟。MPHI的宗旨是通过临床医学和公共卫生的联盟来确认现存问题的症结寻求创新方式来解决问题满足美国人民的健康需要。MPHI的七个基本目标之一提出了建立临床医学和公共卫生都能够接受和分享的关于疾病和健康的模式。

进入21世纪以来，随着以病人为中心服务理念与服务模式的推广，人们越来越认识到，传统的公共卫生与临床医学的分离，即人群保健与个体保健的分离，已严重阻碍了卫生服务的质量、公平性、相关性及成本效果的提升，不能满足人们日益增长的卫生服务需求医学教育|网搜集整理。因此，公共卫生与临床医学间如何弥合裂痕、协调发展，已成为全球普遍关注的有待解决的重要问题。

SARS危机之后，中美临床医学和公共卫生专业人员150多人于2004年9月在北京召开首届中美医学和公共卫生整合行动研讨会，分别从历史演变过程、时代发展趋势和现实迫切需要三个方面论证临床医学和公共卫生整合的必要性；从医学教育改革、应用研究和社区服务、伤害和慢性病的预防与控制以及传染病防治4个领域研讨临床医学和公共卫生整合的可行性。

整合的切入点

“生物－心理－社会”医学模式的逐渐建立与医学目的的转变要求临床医学与公共卫生协调发展：由救死扶伤、对抗疾病及死亡，转变为促进健康、对抗早死、提高生命质量。WHO1996年强调：21世纪的医学不能继续以疾病为主要研究领域，而应该以人类的健康为主要研究方向。于是，卫生服务正逐步从20世纪的“治疗医学”时代进入21世纪的“照顾医学”时代。

WHO于1978年发表了《阿拉木图宣言》，明确提出了实施初级卫生保健的策略与22条具体建议，以实现“人人享有卫生保健”的健康总目标。至此，基层卫生保健应起到核心的作用，并成为国家卫生服务体系的重点。为了进一步推动HFA目标的实现，1999年8月13日，WHO在泰国召开了国际会议，确定了“走向统一、协调的健康”计划。TUFH旨在根据民众的需要，在世界范围内积极谋求5个最主要的合作伙伴：政府卫生服务机构、教育机构、管理部门、社区及有关员，希望他们联起手来，共同努力弥合卫生服务间裂痕医学教育|网搜集整理。尤其是加强可持续的临床医学与公共卫生协调发展，即将有关个体健康和社区健康的各种生服务活动联接起来，努力建立密切合作的高效卫生服务系统。

近几十年来发展很快的社区卫生保健服务就是健康促进新理念的产物，是临床医学与公共卫生服务结合的最佳切入点，已经或将成为基层卫生保健的重要形式，也是卫生保健发展的必然规律。社区卫生保健服务既是艺术，也是科学；既需要临床医学，也需要公共卫生。在促使基层社区达到个体和群体健康的目标中，临床医学与公共卫生的整合起到了关键的作用，全科医生则是主要协调者。以全科医生为代表的基层保健医生的工作是医院专科医生所无法替代的，其对提高居民的健康水平和支撑医疗保险事业均具有特殊意义。