病案(例)摘要
墨某,男,65岁,已婚,干部。2016年2月11日初诊。
患者平素时有胸闷心慌等症,但一直未予重视。4小时前外出受凉后即出现心前区闷痛,气短,且症状逐渐加重,遂急诊。现症:胸痛彻背,心痛如绞,胸闷憋气,形寒畏冷,四肢不温:冷汗自出,心悸短气。有高血压史10余年,平时血压控制在130~140/70~80mmHg。
查体:T: 36.8℃,P:104次分,R:22次分,BP: 120/70mmHg。两肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音,心率104次分,偶闻及早搏,第一心音减弱,未闻及病理性杂音。舌质紫暗,苔薄白,脉沉紧。
辅助检查:心电图:V1~V5导联见Q波,ST段弓背向上抬高。
心肌梗死:(真心痛)
A.诊断:
典型疼痛部位性与心绞痛类似,持续时间长,多在30分钟以上,患者烦躁不安,伴濒死感,有发热和心动过速。面向缺血区心电图S-T弓背向上抬高,T波置倒,病理性Q波。肌红蛋白,心肌酶升高(AST,LDH)。
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+S-T段弓背抬高=心梗
B.西医治疗:
1.一般治疗:监测,绝对卧床,吸氧,镇痛。(0.5分)
2.抗血小板药(阿司匹林或氯吡格雷)和β受体阻滞剂。(1分)
3.再灌注治疗:根据情况选择溶栓疗法或介入治疗。(0.5分)
4.抗凝治疗:如肝素等。(0.5分)
5.调脂药:阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。(0.5分)
6.防治并发症:心律失常、休克及心力衰竭、防止猝死。(1分)
中医辩证论治
①气滞血瘀证
证候:胸中痛甚,胸闷气促,烦躁易怒,心悸不宁,脘腹胀满,唇甲青暗,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉弦涩或结代。
治法:活血化瘀,通络止痛。
方药:血府逐瘀汤加减。
②寒凝心脉证
证候:胸痛彻背,心痛如绞,胸闷憋气,形寒畏冷,四肢不温,冷汗自出,心悸短气,舌质紫暗,苔薄白,脉沉细或沉紧。
治法:散寒宣痹,芳香温通。
方药:当归四逆汤合苏合香丸加减。
③痰瘀互结证
证候:胸痛剧烈,如割如刺,胸闷如窒,气短痰多,心悸不宁,腹胀纳呆,恶心呕吐,舌苔浊腻,脉滑。
治法:豁痰活血,理气止痛。
方剂:瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。
④气虚血瘀证
证候:胸闷心痛,动则加重,神疲乏力,气短懒言,心悸自汗,舌体胖大有齿痕,舌质暗淡,苔薄白,脉细弱无力或结代。
治法:益气活血,祛瘀止痛。
方药:补阳还五汤加减。
⑤气阴两虚证
证候:胸闷心痛,心悸不宁,气短乏力,心烦少寐,自汗盗汗,口干耳鸣,腰膝酸软,舌红,苔少或剥脱,脉细数或结代。
治法:益气滋阴,通脉止痛。
方药:生脉散合左归饮加减。
⑥阳虚水泛证
证候:胸痛胸闷,喘促心悸,气短乏力,畏寒肢冷,腰部、下肢浮肿,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡胖或紫暗,苔水滑,脉沉细。
治法:温阳利水,通脉止痛。
方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
⑦心阳欲脱证
证候:胸闷憋气,心痛频发,四肢厥逆,大汗淋漓,面色苍白,口唇发绀,手足青至节,虚烦不安,甚至神志淡漠,或突然昏厥,舌质青紫,脉微欲绝。
治法:回阳救逆,益气固脱。
方药:参附龙牡汤加减。
心肌梗死(真心痛)
心脉痹阻,心失所养,病位在心,与肝脾肾相关。
(A)气滞血瘀证——活血化瘀,通络止痛——血府逐瘀汤
(B)寒凝心脉证——散寒止痛,芳香温通——当归四逆汤合苏合香丸
(C)痰瘀互结证——豁痰活血,理气止痛——瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤
(D)气虚血瘀证——益气活血,祛痰止痛——补阳还五汤(★★★)
(E)气阴两虚证——益气滋阴,通脉止痛——生脉散合左归饮
(F)阳虚水泛证——温阳利水,通脉止痛——真武汤和葶苈大枣泻肺汤
(G)心阳欲脱证——回阳救逆,益气固托——参附龙牡汤(★★★)
速记:梗死淤血寒当四,痰瘀瓜桃虚补阳,脱参气生泛肺汤。