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简要病史:女性,25岁。上腹痛、呕吐半天急诊就诊。

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画板 49

简要病史:女性,25岁。上腹痛、呕吐半天急诊就诊。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

时间:11分钟

评分标准

总分15

一、问诊内容

13分


(一)现病史



1.根据主诉及相关鉴别询问



(1)发病诱因:有无受凉、暴饮暴食,精神紧张、生活不规律,有无服用药物,劳累及精神因素。


1分

(2)腹痛:具体部位、性质、程度、持续时间;有无放射痛,与体位的关系;加重或缓解因素。


1.5分

(3)呕吐:次数、量、呕吐物性状、气味,呕吐与腹痛的关系。


1.5分

(4)伴随症状:伴随症状:有无发热、黄染、寒战、胸痛、胸闷、心悸、头晕、出汗,有无腹胀、腹泻或停止排气排便,有无尿痛、尿色及尿量改变。有无口渴、多饮、多尿。


3分

(5)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。


1分

2.诊疗经过



(1)是否到医院就诊做过检查:如粪常规,血常规。


1分

(2)治疗和用药情况:是否用过止痛药、止吐药物治疗,疗效如何。


1分

(二)其他相关病史



1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无心血管疾病、消化性溃疡、肝病、胰腺疾病、肾病病史,有无手术史,传染接触病史。月经与婚育史。


2.5分

二、问诊技巧

2分


(一)条理性强,能抓住重点。


1分

(二)能围绕病情询问。


1分

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