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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题（含得分点）
简要病史：男性，18岁。突发头痛、呕吐4小时，神志不清3小时门诊就诊。 |
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间：11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 | |
（一）现病史 | | |
1.根据主诉及相关鉴别询问 | | |
（1）发病诱因：有无剧烈运动、咳嗽、用力排便、外伤、情绪激动。 | | 1分 |
（2）头痛：具体部位、程度、性质、持续时间，加重或缓解因素。 | | 2分 |
（3）呕吐：次数，呕吐物的性状和量，是否喷射性。与头痛的关系，加重或缓解因素。 | | 1.5分 |
（4）意识障碍（神志不清）：发生急缓、程度及其演变过程。 | | 1.5分 |
（5）伴随症状：有无发热、语言障碍、呼吸困难，有无颈强直、肢体活动障碍，有无抽搐、大小便失禁。 | | 1分 |
（6）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | | 1分 |
2.诊疗经过 | | |
（1）是否到医院就诊做过检查：如头颅 CT 或 MRI、脑脊液检查。 | | 1分 |
（2）治疗和用药情况：是否用过止痛、止吐药物治疗，疗效如何。 | | 1分 |
（二）其他相关病史 | | |
1.有无药物过敏史。 | | 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史，有无烟酒嗜好，有无精神神经系统疾病家族史。 | | 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 | |
（一）条理性强，能抓住重点。 | | 1分 |
（二）能围绕病情询问。 | | 1分 |
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