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传统医学出师/确有专长考核《中医内科学》科目考点:水肿的辨证论治(证治分类)

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证治分类

(1)风水相搏证

主症:眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。

治法:疏风清热,宣肺行水。

方药:越婢加术汤加减。常用麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。

风水相搏证,若风寒偏盛,去石膏,加苏叶、桂枝、防风祛风散寒;若风热偏盛,可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根,以清热利咽,解毒散结;若咳喘较甚,可加杏仁、前胡,以降气定喘;如见汗出恶风,卫阳已虚,则用防己黄芪汤加减,以益气行水;若表证渐解,身重而水肿不退者,可按水湿浸渍证论治。

(2)水湿浸渍证

主症:起病缓慢,病程较长,全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓。

治法:运脾化湿,通阳利水。

方药:五皮饮合胃苓汤加减。常用桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。

水湿浸渍证,外感风邪,肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁宣肺平喘;面肿,胸满,不得卧,加苏子、葶苈子降气行水;若湿困中焦,脘腹胀满者,可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。

(3)湿热壅盛证

主症:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红,苔黄腻,脉沉数或濡数。

治法:分利湿热。

方药:疏凿饮子加减。常用羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。

湿热壅盛证,腹满不减,大便不通者,可合己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若肿势严重,兼见喘促不得平卧者,加葶苈子、桑白皮泻肺利水;若湿热久羁,亦可化燥伤阴,症见口燥咽干,可加白茅根、芦根,不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。

攻下逐水法是治疗阳水的一种方法,即《内经》“去菀陈莝”之意。只宜用于病初体实肿甚,正气尚旺,用发汗、利水法无效,症见全身高度浮肿,气喘,心悸,腹水,小便不利,脉沉而有力者。使用该法,宜抓住时机,以逐水为急,使水邪从大小便而去,可用十枣汤治疗,但应中病即止,以免过用伤正。俟水退后,即行调补脾胃,以善其后。病至后期,脾肾两亏而水肿甚者,逐水峻药应慎用。

(4)湿毒浸淫证

主症:眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。

治法:宣肺解毒,利湿消肿。

方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

湿毒浸淫证,脓毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒;湿盛糜烂者,加苦参、土茯苓;风盛者,加白鲜皮、地肤子;血热而红肿,加丹皮、赤芍;大便不通,加大黄、芒硝;症见尿痛、尿血,乃湿热之邪下注膀胱,伤及血络,可酌加凉血止血之品,如石韦、大蓟、芥菜花等。

(5)脾阳虚衰证

主症:身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。

治法:健脾温阳利水。

方药:实脾饮加减。常用干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。

脾阳虚衰证,气虚甚,症见气短声弱者,可加人参、黄芪以健脾益气;若小便短少,可加桂枝、泽泻,以助膀胱气化而行水。

(6)肾阳衰微证

主症:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,祛寒神疲,面色㿠白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。

治法:温肾助阳,化气行水。

方药:济生肾气丸合真武汤加减。常用附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。

肾阳衰微证,小便清长量多,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主,表情淡漠,动作迟缓,形寒肢冷,治以温补肾阳为主,方用右归丸加减。病至后期,因肾阳久衰,阳损及阴,可导致肾阴亏虚,出现肾阴虚为主的病证,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口渴干燥,五心烦热,舌红,脉细弱等。治当滋补肾阴为主,兼利水湿,但养阴不宜过于滋腻,以防伤害阳气,反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺,头昏头痛,心慌腿软,肢瞤者,加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程缠绵,反复不愈,正气日衰,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,此为虚实夹杂,本虚标实之证,治当急则治标,先从风水论治,但应顾及正气虚衰一面,不可过用解表药,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药,扶正与祛邪并用。

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