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附件下载： 传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表
附件5
传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表
姓名 |
| 性别 | 男□ | 年龄 |
| 民族 |
| 照片 （2寸照片） |
女□ | 婚姻 |
|
地址 |
| 邮编 |
| 联系电话 |
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确有专长诊 疗技术名称 | （参考附件6中医医疗技术目录选填） |
确有专长诊 疗技术所属类别 | （参考附件6中医医疗技术目录选填） |
个 人 简 述 | 签名（按捺手印）： 时间： 年 月 日 |
执 业 医 师 证 明 | 本人姓名，身份证号码，执业证书编号，所在执业机构，本人自愿证明，身份证号码，参加传统医学确有专长医师资格考核考试，本人了解其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术情况，建议考核专长为： （技术名称）专长。以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。 证明人签名（按捺手印）： 时间： 年 月 日 |
本人姓名，身份证号码，执业证书编号，所在执业机构，本人自愿证明，身份证号码，参加传统医学确有专长医师资格考核考试，本人了解其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术情况，建议考核专长为： （技术名称）专长。以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。 证明人签名（按捺手印）： 时间： 年 月 日 |
注明：“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好，无不良医疗行为记录的在职医生，如提供虚假证明，一经查实将予以严肃处理。
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