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2022年四川省巴中市传统医学师承出师考核申请表模板

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附件1

传统医学师承出师考核申请表

姓 名


性 别


民 族


出 生

年 月


考核申报地区


户籍所在地


跟师学习时间

年  月 至    年   月

现从事主要职业


学 历


学位


身份证号码


单位名称


通讯地址及邮政编码


本人档案存放单位、

地址及邮政编码


联系电话(手机)


传 真


电子邮件地址


个 人 简 历

起止年月

学习(工作)单位

毕   业

























指导老师

姓 名


指导老师

单 位


指 导 老 师

职 称


指导老师

工作年限


指 导 老 师

联 系 电 话


指导老师

通讯地址


指 导 老 师

医师资格证书编码


指导老师

身份证号码


指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长


指 导 老 师

意 见

签  名:

年   月   日

核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见

印 章

年   月   日

各市州中医药行政部门复核意见

印 章

年   月   日

省级中医药管理部门审核意见

印 章

年   月   日

1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

3.相片一律粘贴一寸近期白底免冠正面半身照。

4.个人简历应从小学写起。

附件下载:附件1-5.docx

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