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中医确有专长考核考试申请表
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姓名
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性别
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照 片
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出生年月
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民族
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文化程度
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政治面貌
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健康状况
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现从事主要职业
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工作单位
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家庭地址
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通讯地址
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邮编
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联系电话
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户籍所在地
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身份证号码
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医术实践地点
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医术实践时间
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年 月至 年 月
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学习途径
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自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
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报考专业
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中医内科£ 中医外科□ 中医妇科□ 针灸、推拿□
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个人学习
经历
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医术实践
经历
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医术专长
综述
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本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日 期：2019年 月 日
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推荐材料 一
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推
荐
医
师
基
本
情
况
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姓名
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性别
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职称
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民族
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专业
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联系电话
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身份证号码
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医师资格证书
编码
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医师执业证书
编码
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工作单位
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推
荐
医
师
意
见
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本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
2019年 月 日
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推荐材料 二
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推
荐
医
师
基
本
情
况
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姓名
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性别
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职称
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民族
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专业
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联系电话
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身份证号码
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医师资格证书
编码
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医师执业证书
编码
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工作单位
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推
荐
医
师
意
见
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本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
2019年 月 日
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乡（镇）卫生院意见（执业机构）
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报考意见：
负责人（法人）签字： （单位公章）
2019年 月 日
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区（市、县）卫健局意见
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（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
2019年 月 日
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市卫健局意见
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（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
2019年 月 日
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