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贵阳2019年中医确有专长考核考试申请表

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中医确有专长考核考试申请表

  姓名

  
  性别

  
  照 片
  出生年月

  
  民族

  
  文化程度

  
  政治面貌

  
  健康状况

  
  现从事主要职业

  
  工作单位

  
  家庭地址

  
  通讯地址

  
  邮编

  
  联系电话

  
  户籍所在地

  
  身份证号码

  
  医术实践地点

  
  医术实践时间
  年   月至     年  月
  学习途径
  自学□      家传□      跟师□      自创□
  报考专业
  中医内科£     中医外科□     中医妇科□      针灸、推拿□
  个人学习
  经历

  
  医术实践
  经历

  
  医术专长
  综述

  
  本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
  本人签字:      
  日    期:2019年 月 日
  推荐材料 一
  推
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  医
  师
  基
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  姓名

  
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  专业

  
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  医师资格证书
  编码

  
  医师执业证书
  编码

  
  工作单位

  
  推
  荐
  医
  师
  意
  见
  本人承诺推荐内容真实准确。
  推荐医师签字:
                                              2019年 月 日
  推荐材料 二
  推
  荐
  医
  师
  基
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  况
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  职称

  
  民族

  
  专业

  
  联系电话

  
  身份证号码

  
  医师资格证书
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  工作单位

  
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  医
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  推荐医师签字:
                                                2019年 月 日
  乡(镇)卫生院意见(执业机构)
  报考意见:
  负责人(法人)签字:                        (单位公章)     
  2019年 月 日
  区(市、县)卫健局意见
  (初审意见)
  审核人签字                    
  单位负责人签字                
  (单位公章)     
  2019年 月 日     
  市卫健局意见
  (复审意见)
  审核人签字                    
  单位负责人签字                
  (单位公章)     
  2019年 月 日

以上“贵阳2019年中医确有专长考核考试申请表”由医学教育网小编搜集整理,想了解更多医学考试信息、复习资料、备考干货请关注医学教育网。

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