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居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
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被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
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姓
名
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性别
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年龄
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身份
证号
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工作试
用单位
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住
址
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30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：
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姓 名
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住 址
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身 份 证 号
及 联 系 方 式
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对被评议评价者的评议评价内容
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你认为他的医术
专长是什么
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你认为他医术专长的
治疗效果如何(划√)
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执业期间是否
发生过医疗事故
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好( )一般( ) 差( )
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好( ) 一般( ) 差( )
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好( ) 一般( ) 差( )
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好( ) 一般( ) 差( )
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好( ) 一般( ) 差( )
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好( ) 一般( ) 差( )
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好( )一般( ) 差( )
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好( )一般( ) 差( )
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好( )一般( ) 差( )
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被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见（公章） （村委会或居委会、社区）意见（公章）
附件下载：居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
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