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中医内科学知识点:痴呆的辨证论治

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痴呆的辨证论治

(一)辨证要点

痴呆之证应首先辨先天与后天,再辨虚实。

先天性痴呆多于幼年起病,与禀赋不足有关,治疗大多非常困难。后天性痴呆与年老体虚、久病有关,或与中毒、外伤有关,起病多在成年后,早老期发病尤多。

本病乃本虚标实之证,临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实,都能导致髓减脑消,脏腑功能失调,因而辨证时需分清虚实。痴呆属虚者,临床主要以神气不足,面色失荣,形体消瘦,言行迟弱为特征,可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者,除见智能减退、表情反应呆钝外,临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变,以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见,或以正虚为主,兼有实邪,或以邪实为主,兼有正虚。

(二)治疗原则

治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标,补虚扶正、充髓养脑治其本。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时,注意培补后天脾胃,以冀脑髓得充,化源得滋。同时,须注意补虚切忌滋腻太过,以免滋腻损伤脾胃,酿生痰浊。另外,在药物治疗的同时,移情易性、智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。

(三)证治分类

1.髓海不足证、

证候主症:智能减退,记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退,神情呆钝,词不达意,头晕耳鸣,怠惰思卧,齿枯发焦,腰酸骨软,步履艰难,舌瘦色淡,苔薄白,脉沉细弱。

证机概要:肾精亏虚,髓海失养。

治法:补肾益髓,填精养神。

代表方:七福饮加减。

常用药:熟地、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓、当归、人参、白术、炙甘草、石菖蒲、远志、杏仁。

加减:若兼肝肾阴虚,可去人参、白术、紫河车、鹿角胶,加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌;兼肾阳亏虚,加熟附片、巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉等;若肾阴不足,心火亢盛,可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲等清心宣窍。

2.脾肾两虚证

证候主症:表情呆滞,沉默寡言,记忆减退,失认失算,口齿含糊,词不达意,伴腰膝酸软,肌肉萎缩,食少纳呆,气短懒言,口涎外溢,或四肢不温,腹痛喜按,鸡鸣泄泻,舌质淡白,舌体胖大,苔白,或舌红,苔少或无苔,脉沉细弱,双尺尤甚。

证机概要:气血亏虚,肾精不足,髓海失养。

治法:补肾健脾,益气生精。

代表方:还少丹加减。

常用药:熟地、枸杞子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、党参、白术、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子。

加减:若肌肉萎缩,可加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪;纳减,脘痞,舌红少苔者,可去肉苁蓉、巴戟天、小茴香,加天花粉、玉竹、麦冬、石斛、生谷芽、生麦芽;伴肝肾阴虚,阴虚火旺,当改用知柏地黄丸,佐以潜阳息风之品;脾肾阳虚者,用《金匮》肾气丸加干姜、黄芪、灶心土、白豆蔻等。

3.痰浊蒙窍证

证候主症:表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常,喃喃自语,或终日无语,呆若木鸡,伴不思饮食,脘腹胀痛,痞满不适,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑。

证机概要:痰浊上蒙,清窍被阻。

治法:豁痰开窍,健脾化浊。

代表方:涤痰汤加减。

常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、远志、郁金、甘草、生姜。

加减:若脾虚明显者加党参、白术、麦芽、砂仁等;痰多者重用陈皮、半夏、制南星,并加莱菔子、全瓜蒌、浙贝母;痰浊化热,制南星改用胆南星,并加瓜蒌、栀子、黄芩、天竺黄、竹沥;伴有肝郁化火,灼伤肝血心液,宜用转呆汤加味;若属风痰瘀阻,可用半夏白术天麻汤。

4.瘀血内阻证。

证候主症:表情迟钝,言语不利,善忘,易惊恐,或思维异常,行为古怪,伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目晦暗,舌质暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。

证机概要:瘀血阻滞,脑脉痹阻。

治法:活血化瘀,开窍醒脑。

代表方:通窍活血汤加减。

常用药:麝香、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、葱白、生姜、石菖蒲、郁金。

加减:若久病伴气血不足,加熟地、党参、黄芪;气虚血瘀为主者,宜补阳还五汤加减;气滞血瘀为主者,宜用血府逐瘀汤加减;瘀血日久,阴血亏虚明显者,加熟地、阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子;久病血瘀化热,致肝胃火逆,加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地、竹茹;痰瘀交阻,加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星;病久入络者,加蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙、天麻、葛根。

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