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中医内科学“痢疾的辨证论治”考点

关于“中医医术专长考点:痢疾的辨证论治”相关内容,相信参加中医医术确有专长考核的考生都在关注,为方便大家学习,在此医学教育网小编为大家整理如下内容:

痢疾的辨证论治

(一)辨证要点

痢疾应首辨久暴,察虚实主次;其次识寒热偏重;再辨伤气、伤血。

暴痢发病急,病程短,腹痛胀满,痛而拒按,痛时窘迫欲便,便后里急后重暂时减轻者为实;久痢发病慢,时轻时重,病程长,腹痛绵绵,痛而喜按,便后里急后重不减,坠胀甚者,常为虚中夹实。

大便排出脓血,色鲜红,甚至紫黑,浓厚黏稠腥臭,腹痛,里急后重感明显,口渴喜冷,口臭,小便黄或短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数者属热;大便排出赤白清稀,白多赤少,清淡无臭,腹痛喜按,里急后重感不明显,面白肢冷形寒,舌淡苔白,脉沉细者属寒。

下痢白多赤少,湿邪伤及气分;赤多白少,或以血为主者,热邪伤及血分。

(二)治疗原则

痢疾的治疗,应根据其病证的寒热虚实,而确定治疗原则。热痢清之,寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之,寒热交错者清温并用,虚实夹杂者攻补兼施。痢疾初起之时,以实证、热证多见,宜清热化湿解毒,久痢虚证、寒证,应补虚温中,调理脾胃,兼以清肠,收涩固脱。如下痢兼有表证者,宜合解表剂,外疏内通;夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除,行血则便脓自愈”调气和血之法,可用于痢疾的多个证型,赤多重用血药,白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中,始终应顾护胃气。

此外,对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌,如忌过早补涩、忌峻下攻伐、忌分利小便等,均可供临床用药之时,结合具体病情,参考借鉴。

(三)证治分类

1.湿热痢

证候主症:痢下赤白脓血,黏稠如胶冻,腥臭,腹部疼痛,里急后重,肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。

证机概要:湿热蕴结,熏灼肠道,气血壅滞。

治法:清肠化湿,调气和血。

代表方:芍药汤加减。

常用药:芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、黄芩、黄连、肉桂、金银花。

加减:若痢下赤多白少,口渴喜冷饮,属热重于湿者,配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒;若瘀热较重,痢下鲜红者,加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀;若痢下白多赤少,舌苔白腻,属湿重于热者,可去当归,加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿;若兼饮食积滞,嗳腐吞酸,腹部胀满者,加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞;若食积化热,痢下不爽,腹痛拒按者,可加用枳实导滞丸行气导滞,泻热止痢,乃通因通用之法。

若痢疾初起,兼见表证,恶寒发热、头痛身重者,可依喻嘉言逆流挽舟之法,选用《活人》败毒散,既解表证,又和中举陷,乘病势尚浅,合力从半表半里之际领邪外出。如表邪未解,里热已盛,症见身热汗出,脉象急促者,则用葛根芩连汤表里双解。若表证已减而痢犹未止者,则可以香连丸调气清热善后。

2.疫毒痢.

证候主症:起病急骤,痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,后重感特著,壮热口渴,头痛烦躁,恶心呕吐,甚者神昏惊厥,舌质红绛,舌苔黄燥,脉滑数或微欲绝。

证机概要:疫邪热毒,壅盛肠道,燔灼气血。

治法:清热解毒,凉血除积。

代表方:白头翁汤加减。

常用药:白头翁、黄连、黄柏、秦皮、银花、地榆、牡丹皮。

加减:若见热毒秽浊壅塞肠道,腹中满痛拒按,大便滞涩,臭秽难闻者,加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊;神昏谵语,甚则痉厥,舌质红,苔黄糙,脉细数,属热毒深入营血,神昏高热者,用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍;若热极风动,痉厥抽搐者,加羚羊角、钩藤、石决明以息风镇痉。若暴痢致脱,症见面色苍白,汗出肢冷,唇舌紫黯,尿少,脉微欲绝者,应急服独参汤或参附汤,或加用参麦注射液等以益气固脱。若湿热疫毒上攻于胃,胃失和降而致噤口痢,症见下痢,胸闷,呕逆不食,口气秽臭,苔黄腻,脉滑数,治宜泄热和胃,苦辛通降,方用开噤散加减。

3.寒湿痢

证候主症:痢下赤白黏冻,白多赤少,或为纯白冻,腹痛拘急,里急后重,口淡乏味,脘胀腹满,头身困重,舌质或淡,舌苔白腻,脉濡缓。

证机概要:寒湿客肠,气血凝滞,传导失司。

治法:温中燥湿,调气和血。

代表方:不换金正气散加减。

常用药:藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实。

加减:痢下白中兼赤者,加当归、芍药调营和血;脾虚纳呆者,加白术、神曲健脾开胃;寒积内停,腹痛,痢下滞而不爽,加大黄、槟榔,配炮姜、肉桂,温通导滞。暑天感寒湿而痢者,可用藿香正气散加减,以祛暑散寒,化湿止痢。

4.阴虚痢

证候主症:痢下赤白,日久不愈,脓血黏稠,或下鲜血,脐下灼痛,虚坐努责,食少,心烦口干,至夜转剧,舌红绛少津,苔少或花剥,脉细数。

证机概要:阴虚湿热,肠络受损。

治法:养阴和营,清肠化湿。

代表方:驻车丸加减。

常用药:黄连、阿胶、当归、炮姜、白芍、甘草。

加减:若虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者,可加沙参、石斛以养阴生津;如痢下血多者,可加丹皮、旱莲草以凉血止血;若湿热未清,有口苦、肛门灼热者,可加白头翁、秦皮清解湿热。

5.虚寒痢

证候主症:痢下赤白清稀,无腥臭,或为白冻,甚则滑脱不禁,肛门坠胀,便后更甚,腹部隐痛,缠绵不已,喜按喜温,形寒畏冷,四肢不温,食少神疲,腰膝酸软,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。

证机概要:脾肾阳虚,寒湿内生,阻滞肠腑。

治法:温补脾肾,收涩固脱。

代表方:桃花汤合真人养脏汤。

常用药:人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香。

加减:若积滞未尽,应少佐消导积滞之品,如枳壳、山楂、神曲等;若痢久脾虚气陷,导致少气脱肛,可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气,升清举陷。

6.休息痢

证候主症:下痢时发时止,迁延不愈,常因饮食不当、受凉、劳累而发,发时大便次数增多,夹有赤白黏冻,腹胀食少,倦怠嗜卧,舌质淡苔腻,脉濡软或虚数。

证机概要:病久正伤,邪恋肠腑,传导不利。

治法:温中清肠,调气化滞。

代表方:连理汤加减。

常用药:人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。

加减:若脾阳虚极,肠中寒积不化,遇寒即发,症见下痢白冻,倦怠少食,舌淡苔白,脉沉者,用温脾汤加减以温中散寒,消积导滞;若久痢兼见肾阳虚衰,关门不固者,宜加四神丸以温肾暖脾,固肠止痢;如久痢脱肛,神疲乏力,少气懒言,属脾胃虚弱,中,气下陷者,可用补中益气汤加减;若下痢时作,大便稀溏,心中烦热,饥不欲食,四肢不温,证属寒热错杂者,可用乌梅丸加减。

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