2020年中医执业助理医师资格考试已经进入备考期了，医学教育网搜集整理了“中医执业助理医师必考点：消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断和治疗”的内容，记住考点考试不丢分!

临床表现与并发症

典型表现

慢性、周期性、节律性上腹痛

消化性溃疡典型的腹痛特点：

①慢性病程，反复加重、缓解病史可达数年至数十年；

②周期性发作，发作与缓解交替出现，发作期与缓解期亦长短不一；

③有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；

④上腹痛呈节律性，表现为餐后痛（餐后1小时内）、空腹痛（餐后2～4小时）或/和午夜痛，腹痛多可被服用抗酸药所缓解，典型节律性DU多见。

症状

1.上腹部疼痛是本病的主要症状。

诱因：精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化等因素诱发或加重。

疼痛特点：慢性过程，反复周期性发作，尤以DU明显。

疼痛部位：位于上腹部，GU疼痛部位多位于中上腹部或偏左侧，DU疼痛多位于中上腹部偏右侧。

疼痛季节性：发作期与缓解期交替，一般秋冬和冬春换季时易发病。

疼痛节律性：腹痛呈节律性并与进食相关DU饥饿时疼痛，多在餐后2～4小时出现，进食后缓解，部分患者可有午夜痛；GU疼痛不甚规则，常在餐后1小时内发生，至下次餐前自行消失。

疼痛性质：可为钝痛、灼痛或胀痛。疼痛剧烈且突然发生或加重，由上腹部迅速向全腹弥漫，应疑诊为急性胃穿孔。疼痛较重，向背部放射，经抗酸治疗不能缓解者，应考虑后壁慢性穿透性溃疡。

2.其他症状

常伴有反酸、嗳气、恶心等消化道症状。少数患者可有失眠、多汗等。

体征

溃疡活动期上腹部可有局限性触痛；

并发幽门梗阻、急性穿孔、上消化道出血时，出现相应体征。

特殊类型的消化性溃疡

无症状型溃疡：经胃镜或X线钡餐检查时被偶然发现，或出现出血、穿孔等并发症时被发现，以老年人多见。

复合性溃疡：胃和十二指肠同时存在溃疡称为复合性溃疡，DU常先于GU发生，男性多见，易并发幽门狭窄和上消化道出血。

幽门管溃疡：发生于幽门孔2cm以内的溃疡称为幽门管溃疡，男性多见，一般呈高胃酸分泌，常缺乏典型的周期性和节律性疼痛，表现为餐后立即出现中上腹剧烈疼痛，应用抗酸药可部分缓解，易并发幽门痉挛、幽门狭窄及出血，内科治疗效果较差。

球后溃疡：发生于十二指肠球部以下，多位于十二指肠乳头近端的溃疡，称为球后溃疡。夜间痛及背部放射痛常见，易并发出血，内科治疗效果差。

难治性溃疡：DU正规治疗8周或GU正规治疗12周后，经内镜检查确定未愈合的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡。

巨大溃疡指直径超过2cm的溃疡，对药物治疗反应较差，愈合时间较长，易发生慢性穿透或穿孔。胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别。

老年人消化性溃疡指年龄超过65岁的消化性溃疡患者，临床表现多不典型，溃疡常较大，易并发出血，应与胃癌鉴别。

并发症

出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，DU出血多于GU。

胃窦溃疡伴活动性出血

胃角溃疡伴出血

十二指肠球部溃疡伴出血

穿孔：穿孔发生率DU多于GU。

突发上腹部持续性剧烈疼痛，并迅速弥漫全腹，伴休克表现。查体：腹部压痛，有反跳痛，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，外周血白细胞及中性粒细胞增高，腹部X线透视见膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。

幽门梗阻：多见于DU及幽门管溃疡。溃疡活动期引起的幽门梗阻，随着炎症的好转而缓解，呈暂时性，称为功能性梗阻或内科梗阻；由溃疡瘢痕收缩或与周围组织粘连所致，非手术不能缓解，呈持久性，称为器质性梗阻或外科梗阻。呕吐是幽门梗阻的主要症状，呕吐物含有发酵宿食，吐后症状减轻。查体：胃型、胃蠕动波及振水音。X线及胃镜检查可辅助诊断。

癌变：GU的癌变率在1%以下，罕见十二指肠球部溃疡有癌变者。

若GU患者年龄在45岁以上、疼痛的节律性消失、食欲减退、体重明显减轻、粪便隐血试验持续阳性、内科治疗效果较差者，应疑诊癌变的可能，定期复查

右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。

诊断与鉴别诊断

诊断

根据患者有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步诊断，但确诊依靠胃镜或钡餐检查。

鉴别诊断

胃癌：鉴别诊断依赖于活组织检查。

胃镜检查发现胃溃疡时，应进行溃疡病变的良、恶性鉴别，溃疡型早期胃癌内镜下所见与良性溃疡鉴别有困难，须依靠直视下取活组织检查鉴别。溃疡内镜下有以下特点时，应考虑为恶性溃疡：

①溃疡形状不规则，一般较大；

②底部凹凸不平，有秽苔；

③边缘呈结节状隆起；

④周围皱襞中断；

⑤胃壁僵硬、蠕动减弱。

胃泌素瘤：即Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。

肿瘤很小，生长缓慢，大量分泌胃泌素导致大量胃酸分泌，出现胃、十二指肠的多发溃疡，与消化性溃疡的主要鉴别要点为溃疡一般出现于不典型部位，难以治愈，胃酸分泌过高伴高空腹血清胃泌素水平。

病情评估

消化性溃疡病程漫长，呈反复急性加重的特点，病情严重程度与溃疡的发生部位、溃疡类型有关，也与患者年龄有一定关系。者年人消化性溃疡、巨大溃疡、无症状性溃疡常易出现急性并发症，尤其是上消化道出血，严重时可危及生命，是常见的死亡原因。

消化性溃疡合并急性胃肠穿孔时，可导致急性弥漫性腹膜炎，病情危重，多需紧急手术救治。

治疗

治疗目的

消除病因，解除症状，愈合溃疡，防止复发和避免并发症

治疗措施

一般治疗：生活规律，劳逸结合；合理饮食，少饮浓茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物；戒烟酒；调节情绪，避免过度紧张；慎用药物。

药物治疗

DU的治疗重点在于根除Hp与抑制胃酸分泌，GU的治疗侧重于保护胃黏膜。

根除Hp的方案

三联疗法：一种质子泵抑制剂（PPI）或一种胶体铋剂联合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种；

四联疗法：以铋剂为主的三联疗法加一种PPI组成。

疗程为10～14天。三联疗法根治失败后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用PPI、铋剂联合2种抗生素的四联疗法。

抑制胃酸分泌

碱性药：氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠等可中和胃酸；

抗胃酸分泌药：H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等；

其他药物：抗胆碱能药物如山莨菪碱、阿托品、哌仑西平，以及胃泌素受体拮抗剂丙谷胺等。

保护胃黏膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇等。

治疗并发症

急性上消化道出血、急性穿孔、幽门梗阻时，应及时明确诊断，并行积极治疗，内科治疗无效者应考虑手术治疗。疑诊发生癌变者，应尽快明确诊断，实施治疗

外科治疗

大量或反复出血，内科治疗无效者；

急性穿孔；

瘢痕性幽门梗阻；

GU癌变或癌变不能除外者；

内科治疗无效的顽固性溃疡。

维持治疗

GU经治疗溃疡愈合者，可停用药物治疗；有反复急性加重的患者，需要时可长期口服适量药物维持治疗。

治疗策略

对内镜或X线检查明确诊断的DU或GU，首先明确有无Hp感染。Hp阳性者首先给予根除Hp治疗，必要时在根除Hp治疗结束后再给予2～4周（DU）或4～6周（GU）的抗胃酸治疗。Hp阴性者常规服用抗胃酸分泌药4～6周（DU）或8周（GU）。

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