【摘要】本文结合我院医学教学及考评方式的改革实践，分析了不同类型标准化病人（SP）应用于客观标准化考核的差异，探讨了住院医师作为SP的优越性和必要性，说明住院医师作为SP是提高医学教学及考核水平的重要手段，可以从一定程度上缓解临床教学资源的不足，并对此可行性进行了分析。
【关键词】标准化病人；住院医生；客观结构化考核；医学教育；医学考评
我院自2005年以来，在博士、硕士研究生与八年制临床医学专业的外科学考试中采用客观结构化考核（OSCE）。考生通过应用标准化病人（standardized patients，SP）进行实际临床操作，并经历多个考站的测试，最终得到较为客观的临床技能评价。为配合考核的顺利进行，我们分别选择了五年制、七年制和八年制临床医学生三批次共85人进行了SP培训，并建立了53种外科疾病的SP素材库。但由于学生毕业离校等原因，我们培训的SP逐年流失，而每年培训新的SP又代价昂贵、周期长，为此，我们对能否采用工作稳定，且临床经验、知识更为丰富的住院医师进行SP培训，建立稳定的SP库，进行了初步实践和探索医学|教育网搜集整理。
1.SP的定义及产生背景
SP产生于20世纪60年代，又称为模拟病人（simulate patients），指那些经过标准化、系统化培训后能准确表现病人实际临床症状的正常人或病人。经过系统化培养，合格的SP能够按照规范化的病例脚本，逼真地表现出病人的各种主诉和症状，供受训医师进行接待、问诊和体格检查等各种练习[1].SP的应用在1968年由Barrows首先报道。1990年Stillman首次将SP应用于医学生的临床技能评估，为SP提出了新要求，即不但需要逼真地扮演真实的患者，保证为每一位被评估者提供相同一致的病例，还应客观地对被评估者的操作表现给予评分，最后给予考核人员信息反馈，指出该考生的优点、遗漏或错误之处。由于SP可以提供临床教学中具有针对性的病例，同时提高考核的客观性和可靠性，解决了以往临床教学中碰到的诸多问题，该技术随之被西方各国的医学院校广泛应用于OSCE中，并已成为医学教育领域非常重要，甚至是不可或缺的因素之一[2].
2.国内SP现状及医学生型SP存在的问题
SP自20世纪90年代初被引入我国后，华西医科大学、浙江医科大学和九江医学专科学校受美国中华医学基金会（CMB）资助又将OSCE引入。此后，OSCE广泛应用于医学生的临床技能测试，已成为临床医学重要的教学及考核手段。
近年来，随着一系列医疗法规的出台，患者的法律权利受到进一步重视，加之全社会的医患关系正处于一个较为紧张的状态，目前相当多的患者不愿意配合医学生的实习教学活动，使得临床教学常常陷入尴尬境地。而且，通过患者进行临床教学，现实中一旦引发医疗纠纷，可能成为医院的棘手问题，因此，为了减少各种麻烦，教学的重要性往往会让步退位，使医学生常常得不到很好的临床技能训练。而SP教学可提供更多的技能训练机会，并完全回避了临床教学中可能产生的法律问题，同时还极大地缓解了因医学院校大量扩招导致的临床教学资源紧缺。
目前，国内医学院校SP的来源主要是在校高年级医学生和社会非医学专业人员。招募非医学专业人员进行SP培训，应由专业的培训机构以及专业的团队来实施，需耗费大量的人力和物力，SP考核合格后，还受到工作报酬、工作满足感等多种因素的制。因此，结合我国国情，国内医学院校大多选择了临床高年级医学生作为SP的培训对象，并遵循以下原则进行SP的选择和培训。实践证明，选择高年级医学生作为SP的来源，相比招募社会非医学专业人员进行培训，有疾病认知较深、易于培训、易于组织管理等优势。
但是，通过将高年级医学生扮演的SP应用于研究生和长学制医学生的多站式考核，我们发现医学生型SP的培训和使用存在着以下诸多问题：
2.1 高年级医学生通常较快面临毕业就业问题，而作为军事院校，大部分学生在毕业后分配到部队工作，留校或继续进行研究生学习的仅占少数，因此，通过培训，一名成熟的SP只能担任1-2年的工作，往往刚刚培训成熟的SP，尚未参加OSCE便毕业离校，使我们不得不每年招募新SP并进行长时间培训，以补充SP的流失，大大增加了工作强度和费用。
2.2 高年级医学生处于临床实习阶段，仍缺乏临床实践经历，虽然经过一系列培训可表演部分疾病表现，但毕竟缺少经验的积累，其扮演SP模拟相似度较低，难以逼真地展现所有体征，同时，由于平时缺少对于临床资料的收集，学生扮演的SP只能模拟疾病的主观部分，对于疾病的客观表现，如实验室检查、影像学检查等，只能通过事先录制的声音或多媒体资料进行补充。
2.3 高年级医学生忙于临床实习工作，本身又要参加很多考核，难以集中精力投入SP工作中。SP的参与态度、水平参差不齐，容易引起OSCE考生对于考核成绩公平性的担忧。
因此，总结以往的经验教训，我们认为，完全依赖于医学生，难以保证SP建设的完整和稳定性，OSCE的客观性和公平性也将受到影响。
3.住院医师型SP的探讨
由于医学生型SP制度的局限性和不足，大量来自于临床一线的住院医生进入了我们的视野，他们可成为SP招募重要甚至首选的来源。住院医生中包括从医学院校毕业后刚刚开始独立进行临床工作，在各科室进行轮转的低年资住院医生和已经确定科室，开始深入接触本专业知识的高年资住院医生。目前，国外医学院校已普遍采用择优选拔低年资住院医生作为SP来源的方法，住院医生专业的多样性和工作较小的流动性保证了SP素材库建设的全面和稳定。此外，我们认为，住院医生作为SP的来源，还具有以下一些特点：
3.1 住院医生已经经过了临床实习的锻炼，虽然临床工作年限不长，但大多已经通过国家执业医师资格考试，基本熟练掌握了临床常规技能，对理论知识的掌握比较全面和牢固，具备了一定的临床经验，能够迅速地接受和理解各种SP病例，通过短期培训后即能很好地胜任SP的工作。
3.2 在SP应用于学生的练习和考核时，住院医生能够更好地随机应变，在模拟病人的过程中，住院医生充当被检者、评估者和反馈者，看到学生错误的手法、生硬的问诊方法等缺陷，在考核后能够及时产生反馈，有利于医学生体会真实患者的心情，进一步提高自身处理医患关系的能力，形成良好的职业态度和习惯，且对于考核中出现的错误印象深刻，有力增强了自身素质。
3.3 由于大部分住院医生在日常临床工作中，都作为医学生的带教老师，交流机会多，这种非考核时的相互学习与指导，使医学生的学习活动延伸到了课外，SP的桥梁作用更好地得到了发挥，使大量的问题能够在师生间交流，从而形成互动式的良性教学模式。
3.4 进行非医学专业人员或医学生型SP的培训，不仅需要大量时间及人力，而且需要支付较高的培训费用，这一部分的花费占据了整个教学考评支出的很大比例，导致OSCE整体成本的提高。由于住院医生有接受临床规范化培训的要求，同时参与临床教学也是其日常工作的一部分，因此，选取住院医生作为SP，可以在保证SP质量的同时，大幅降低培训、考核成本的支出。
综上所述，医师型SP的出现，是在继承了群众型和医学生型SP的医学教育及考核模式基础上的深化与改革，其目的是为了更好地培养医学生的临床思维及实践能力。经过多年的实践和探索，我院已开始逐步进行SP主体由高年级医学生向住院医生的过渡，住院医生型SP是否能真正显示出其相对与其他类型SP的巨大优势和应用价值，还需要在今后的临床教学考核中作进一步观察和研究。
参考文献
[1] 路中，戚丽，李贵新，等。标准化病人教学模式存在的问题及解决措施探讨[J].医学教育探索，2009，（5）：482-483.
[2] Lurie SJ，Mooney CJ，et al.Further challenges in measuring communication skills：accounting for actor effects in standardised patient assessments.Med Educ，2008，42（7）：662-8.
[3] 杨耀防，夏修龙。标准化病人应用中若干问题的探讨[J].中国高等医学教育，1994，（4）：27-28.
