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肺结核—原发性肺结核

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  一、发病机制

  原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核,在X线上呈现肺部原发灶-引流淋巴管炎-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。

  原发性肺结核多见于儿童,青年和成人有时也可见。肺部原发灶好发于上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位。大多数肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎较轻并可自愈,少数由于机体免疫力低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应,发展为原发性肺结核病。胸内淋巴结结核包括纵隔、气管旁淋巴结、支气管隆突部位淋巴结和肺门部位各组淋巴结,淋巴结肿大儿童较成人明显。

  二、临床表现

  少数患者症状不明显或全无症状,仅在胸部X线检查时发现。

  1.起病缓慢,常以全身结核中毒症状为主,长期不规则低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等。婴幼儿可急性起病,突然高热,2~3周后转为持续低热。

  2.咳嗽是常见症状之一,少痰,有时由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处,或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。

  3.高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状,常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑;发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息;压迫静脉可出现胸部静脉怒张;部分患者有胸痛。

  4.少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。

  5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血,可同时伴有浅表淋巴结肿大,以颈部和耳后常见。

  6.常见合并症有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。

  三、实验室和其他检查

  (一)病原学检查

  1.痰涂片显微镜检查

  2.结核菌培养

  3.分子生物学检测

  4.结核菌抗原和抗体检测

  (二)影像学检查

  (三)结核菌素(简称结素)试验

  (四)纤维支气管镜检查

  四、诊断与鉴别诊断

  诊断:

  (一)临床症状、体征

  1.有结核病接触史;

  2.结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状;

  3.结核菌素试验多呈强阳性反应。

  (二)结核分枝杆菌检查

  1.痰涂片抗酸染色;

  2.痰抗酸杆菌分离、培养;

  3.支气管刷检、灌洗液,肺及支气管活检标本抗酸染色。

  (三)X线检查

  应常规拍摄正、侧位胸片,必要时胸部断层或CT检查。

  1.原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成"双极像"或称"哑铃像".

  2.胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型:肿瘤型、炎症型、隐匿型。

  (四)纤支镜检查

  1.胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊;

  2.肿大淋巴结造成支气管外压,未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检,对诊断及鉴别诊断有重要价值;

  3.痰菌阴性,经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵,进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。

  鉴别诊断:

  应注意与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。

  五、治疗

  治疗原则:原发性肺结核多为初治病例,首选一线抗结核药物,采用标准化疗,如结核中毒症状重,在充分抗结核治疗基础上可适当短期加用糖皮质激素,同时可配合中药软坚散结辅助治疗。

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