概述

　　低钾血症 （hypokalemia） 是指血清钾浓度 <3.5mmol/L 的一种病理生理状态。钾缺乏 （potassium depletion） 是指机体总钾量丢失。临床上体内总钾量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低；或虽然钾缺乏，但钾从细胞内转移至细胞外或血液浓缩，又可维持正常血钾浓度，甚至增高。血〔K+〕在3．0～3．5mmol/L之间者称为轻度低K+血症，症状甚少；2．5～3．0mmol/L之间为中度低K+血症，多有症状；＜2．5mmol/L者则出现严重症状，称为严重低K+血症。

　　病因、分类和发病机制

　　一、缺钾性低钾血症特点是机体总钾量、细胞内钾和血清钾浓度均降低，其本质上是钾缺乏。

　　（ 一 ） 摄人不足 长期禁食、少食，每日钾的摄入量 < 3g ，并持续2周以上。

　　（ 二 ） 排出过多 主要经胃肠或肾丢失。

　　1. 胃肠失钾消化液含丰富的钾（唾液约含189mmol/L，胃液14mmol/L，肠液6.2~7.2mmol/L，胆汁 6.6mmol/L ，胰液4~5mmol /L）。长期大量的呕吐、腹泻、胃肠引流、造瘘、透析等，均可因消化液丢失而失钾。

　　2. 肾失钾
    ①肾脏疾病：急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、失御性肾病、尿路梗阻解除后利尿、 Liddie 综合征；

　　②内分泌疾病：原发性或继发性醛固酮增多症，如Conn综合征、Bartter综合征、肾素瘤、肾动脉狭窄等；Cushing 综合征飞 ，11- 或 17- 羟化酶缺乏症等致去氧皮醇分泌增多；

　　③使用排钾性利尿药：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氢氯噻嗪、美托拉宗、乙酰唑胺等；

　　④渗透性利尿：糖尿病及应用甘露醇、山梨醇、高渗糖液等渗透性利尿药；

　　⑤补纳过多，致肾小管钾纳交换使钾排出增多；

　　⑥碱中毒、酸中毒恢复期；

　　⑦应用某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、竣苇西林、多粘菌素B等，其机制未明，可能是因为改变了肾小管上皮细胞内的电位差，有利于钾的排出。

　　3. 其他失钾 大面积烧伤、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不适当的血液透析等。

　　二、转移性低钾血症由于细胞外销转移至细胞内引起；体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾浓度降低。见于：

　　①代谢性或呼吸性碱中毒、酸中毒恢复期，一般 pH 每升高 0.1 ，血钾约下降 0.7mmol/L ；

　　②使用大量葡萄糖液 （ 特别是同时应用胰岛素时 ） ；

　　③周期性瘫痪，如家族性低血钾性周期性瘫痪、 Graves 病、特发性周期性瘫痪；

　　④急性应激状态 （ 颅脑外伤、心肺复苏后，震颤性语妄、急性缺血性心脏病等 ） 致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内；

　　⑤棉籽油、氯化钡中毒；

　　⑥使用叶酸、维生素B12治疗贫血，新生的红细胞迅速利用钾；

　　⑦反复输入冷存洗涤过的红细胞，因冷存过程中可丢失钾50%左右，进人人体后细胞外钾迅速进入细胞内；

　　⑧低温疗法使钾进入细胞内。

　　三、稀释性低钾血症细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常，见于水过多和水中毒，或过多、过快补液而未及时补钾时。

　　临床表现

　　临床表现与发生低钾血症的速度、程度和细胞内外钾浓度异常的轻重有关。慢性、轻型低钾血症可无临床症状或较轻，而迅速发生的重型低钾血症往往症状很重，甚至致命。

　　一、缺钾性低钾血症
    （ 一 ） 骨骼肌表现当血清钾<3.0mmol/L 时，患者感疲乏、软弱、乏力；<2.5mmol/L时，全身性肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，严重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感觉障碍。病情较长者常伴肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等病变。

　　（ 二 ） 消化系统表现表现为恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、麻痹性肠梗阻等。严重者肠粘膜下组织水肿。

　　（ 三 ） 中枢神经系统表现精神萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡及神志不清甚至昏迷。

　　（ 四 ） 循环系统表现血钾浓度与心肌应激性呈负相关。血钾过低可导致心律失常，轻者为心率增快，可有房性、室性期前收缩；严重时甚至出现室性心动过速或心室颤动、阿-斯综合征等。心电图显示：血钾降至 3.5rnmol/L 时，T波低平、增宽，Q-T间期延长，出现U波，逐渐升高超过同导联T波；重者T波倒置，ST段下移＞0.05mv，出现多源性期前收缩或房、室性心动过速、心室扑动，甚至心室颤动、心脏骤停。低钾可有血管扩张，舒张压下降。

　　（ 五 ） 泌尿系统表现缺钾超过4周可导致肾小管细胞空泡变性、坏死，肾间质纤维化，尿浓缩功能差，口渴多饮、夜尿多、低比重尿；进而发生失钾性肾病，出现蛋白尿、管型尿等。

　　（ 六 ） 代谢紊乱表现肾小管上皮细胞缺钾可致Na+与H+交换加强，H-、Cl-排出及Na+、HCO3-回吸收均增多，形成低钾、低氯性碱中毒，而细胞内酸中毒及尿液呈酸性。

　　二、转移性低钾血症主要表现为发作性周期性瘫痪，常突然起病 （ 多在半夜或凌晨发现肢体瘫痪或软弱 ） ，多数以双下肢为主，少数累及四肢，严重者累及颈部以上，l~2小时达高峰，一般持续数小时或数日。

　　三、稀释性低钾血症 主要见于水过多或水中毒时。

　　实验室及其他检查

　　血钾＜3.5 mmol/L，24小时尿钾＜20 mmol/L.若为肾性失钾，则24小时尿钾＞25 mmol/L.

　　诊断

　　钾缺乏的临床表现缺乏特征性，需详细询问病史，了解有无引起丢失钢的病因，如摄人不足、胃肠道丢失、应用利尿药等，结合血清钾测定可作出诊断；心电图有助于诊断。诊断时要首先区分是肾性（一般肾性的尿钾多>20mmol/L） 或肾外性的原因；并对可能的病因作相应的检查，尿K+测定对于判断病因常甚有助。肾外失钾引起者尿K+一般＜15mmol/L，＞20mmol/L以上则多示经肾丢失引起。合并代谢性酸中毒者多为腹泻，糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒，或失钾性肾病引起；合并代谢性碱中毒者则可因利尿剂应用、呕吐或胃肠减压，盐皮质激素使用过多等引起。尿Cl＞15mmol/L者应考虑利尿剂所致。如果合并高血压，则应注意原醛、肾动脉狭窄、肾素瘤、Liddle，综合征等等引起。

　　治疗

　　积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺何性低钾血症者，除积极治疗原发病外，应及时补钾。

　　一、补钾量  参照血清钾水平，大致估计补钾量：

　　①轻度补钾：血清钾 3.0~3.5 mmol/L ，可补充钾 100mrnol（ 相当于氯化钾 8.0g ）；可用10%氯化钾溶液30-40ml，每日分3次口服，分2天服完。

　　②中度补钾：血清钾 2.5~3.0mmol/L ，可补充何钾300mmol（ 相当于氯化钾 24g ），可在2-3天内补完；

　　③重度补钾：血清钾 2.0 ~2.5mmol/L 水平，可补充钾500mmol（ 相当于氯化押 40g ） .但一般每日补钾以不超过 200 mmol/L （ 15g 氯化钾 ） 为宜。

　　二、补钾种类饮食补钾是简便可行的方法。肉、青菜、水果、豆类含钾量高， 100g 约含钾0.2~ 0.4g ，而米、面约含钾0.09~ 0.14g ，蛋约含钾0.06~ 0.09g .药物补钾：①氯化钾：含钾13-14 mmol/g 钾，最常用；②枸橼酸钾含钾约9mmol/g；③醋酸钾：含钾约1mmol/g，拘橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者（如肾小管性酸中毒）的治疗；④谷氨酸钾：含钾约4.5mmol/g钾，适用于肝衰竭伴低钾血症者；⑤ L-门冬氨酸钾镁溶液：含钾3.0mmol/l 0m1，镁3.5mmol/l 0m1.门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。

　　三、补钾方法
    1. 途径 轻者鼓励进食，口服钾盐，以氯化钾为首选，宜将 10% 氯化何溶液稀释于果汁我牛奶中餐后服，或改用氯化钾控释片，或换用 10% 构橡酸钾或鼻饲补钾，可减少胃肠道反应。严重病例需静脉滴注补锦。

　　2. 速度静脉补何以每小时补入20~40mmol为宜。

　　3. 浓度以含钾20~40mmol/L或氯化钾1.5~ 3.0g /L为宜。

　　四、注意事项
    ①补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量>700 ml ，每小时>30ml则补钾安全；

　　②为预防高钾血症，可将氯化钾加入 5%~10% 萄糖液中；

　　③病情严重，又需限制补液量时，可在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选择大静脉或中心静脉插管补钾；

　　④静脉滴注的伸进入细胞内较为缓慢，细胞内外平衡时间约需l5小时，疾病时更慢，故应注意防止发生一过性高钾血症；

　　⑤对难治性低钾血症，需注意纠正碱中毒和低镁血症；

　　⑥补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应补给钙剂；

　　⑦停止静脉补钾24小时后，血钾正常，可改为口服补钾（血钾3.5mmol/L，体内仍缺钾约10%）。