概述

　　脑脊液鼻漏（cerebrospinal rhinorrhea）是指脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔或鼻窦，再经前鼻孔或鼻咽流出。

　　病因和发病机制

　　一、外伤性是各种脑脊液鼻漏中最常见的原因。颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦之上壁而致脑脊液鼻漏。筛骨筛板骨折所致的脑脊液鼻漏发生率最高。脑脊液鼻漏可在受伤时刻发生，也可在伤后经过一段潜伏期才发生；后者称为迟发性，可能因为伤时仅有骨板断裂而硬脑膜完整，以后受颅内压和脉搏呼吸的影响，硬脑膜逐渐疝入骨折裂隙内，久之致硬脑膜纤维断开，形成小孔，遂发生脑脊液鼻漏。另一原因是受伤时血块将硬膜和骨板裂口暂时封闭，以后血块分解，脑脊液流致鼻腔。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔，称为脑脊液耳鼻漏。医源性脑脊液鼻漏如中鼻甲切除术或筛窦切除术使筛骨筛板损伤，经蝶窦垂体瘤切除术等。

　　二、非外伤性较少见，常因肿瘤或脑积水等因素引起，自发性脑脊液鼻漏最少见。

　　诊断和鉴别诊断

　　一、确定是否为脑脊液鼻漏若外伤时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，应想到脑脊液鼻漏。鼻孔流出的液体呈清澈无色，在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加的特点者，提示脑脊液鼻漏可能。最后确诊依靠葡萄糖定量分析，即脑脊液含葡萄糖量在30mg%以上；定性分析并不可靠，因泪液或微量血迹可含极少量的葡萄糖，而致检查结果呈假阳性。

　　二、瘘孔定位脑脊液瘘孔定位对本病诊断和治疗至关重要，方法较多，比较准确而无害者首推鼻内窥镜法。即在鼻前孔插入鼻内窥镜，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高，以察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板；来自中鼻道者，瘘孔在额窦；来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦；来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。鼻部放射线检查可供参考。椎管内注意标记物法，不易辨清瘘孔部位，且有一定危险性。但近年来采用同位素ECT检查瘘孔定位法发现率较高。

　　治疗

　　一、保守治疗外伤性脑脊液鼻漏大部可用保守法治愈。此法包括预防感染，预防颅压增高，创造条件促进瘘孔自然愈合，取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。对瘘孔位于筛骨筛板前部者，可在表面麻醉下，用20%硝酸银在明视下涂于瘘孔边缘的粘膜上，造成创面以促使愈合。在涂腐蚀剂时切忌过深，以免引起脑膜炎。

　　二、手术治疗在行保守治疗时，必须密切观察病情变化，脑脊液漏长期不愈，将导致细菌性脑膜炎发作。故保守治疗无效时，可行手术治疗。

　　1、手术适应证：

　　①脑脊液鼻漏伴有气脑（颅脑积气）、脑组织脱出、颅内异物。

　　②合并反复发作化脓性脑膜炎。

　　③由于肿瘤引起的脑脊液鼻漏。

　　2、手术方法：

　　分颅内法与颅外法。颅内法系由神经外科行开颅术修补瘘孔。颅外法又可分鼻内手术法和鼻外手术法修补瘘孔，近年应用鼻窦镜不仅易于寻找瘘孔，且可准确进行修补。

　　（1）鼻内法修补瘘孔：适用于蝶筛顶的瘘孔修补。

　　①鼻中隔粘膜瓣法：采用同侧鼻中隔粘膜瓣翻转覆盖瘘孔，抗生素油纱条压迫固定。

　　②游离阔筋膜修补法：适用于蝶鞍内肿瘤经蝶窦切除术后发生者，将阔筋膜、肌直接放置于鞍底瘘孔处，局部压迫2周。

　　③鼻内镜脑脊液鼻漏修补法：术前应作鼻部CT，如果是筛骨水平板和筛窦顶脑脊液鼻漏，可先在内镜下行筛窦切除术，必要时切除中鼻甲。仔细清理筛骨水平板和筛窦顶的肉芽和粘膜息肉，寻找定位脑脊液鼻漏的位置。修补材料有阔筋膜、肌、明胶海绵、碘仿纱条等。手术的关键是上述修补材料逐层铺放（阔筋膜、肌、明胶海绵、碘仿纱条），如能将阔筋膜经颅骨缺损放置在破裂的硬脑膜与颅骨骨壁之间，则效果更好。

　　（2）鼻外法修补瘘孔：其优点是手术野大，可结合鼻内法进行。

　　①额窦脑脊液鼻漏修补法：做眉弓切口或冠状切口，暴露额窦后壁，定位瘘孔，去除瘘孔周围粘膜，扩大瘘孔处的额窦后壁骨质，暴露硬脑膜，缝合硬脑膜裂口。额窦内需适当固定。

　　②筛窦脑脊液鼻漏修补法：筛顶处较多见。做鼻眶切口，完成鼻外筛窦开放术，暴露筛顶，将中鼻甲或鼻中隔粘膜翻转覆盖于瘘孔处，加压固定。

　　③蝶窦脑脊液鼻漏修补法：经鼻中隔途径进入蝶窦，用肌填塞瘘孔，阔筋膜加固。