概述

　　后葡萄膜炎（posterior uveitis）又称脉络膜炎（choroiditis），是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。

　　病因和发病机制

　　一、感染因素主要见于细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或眼内容物引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应（分子模拟）而引起免疫应答和炎症。感染为内源性或外源性。

　　二、自身免疫因素正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，如视网膜S抗原、光感受器的维生素A类结合蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊乱时，可出现对这些抗原的免疫应答，引起葡萄膜炎。

　　三、氧化损伤机制氧自由基代谢产物包括过氧化氢（H2O2）、羟自由基（OH-）单线态氧、一氧化氮等，任何原因所导致的氧自由基代谢产物增加，都可引起组织损伤和炎症，还可诱发其他炎症介质的释放，从而加重炎症反应。氧化损伤一般作为辅助机制参与葡萄膜炎的发生。

　　四、花生四烯酸代谢产物的作用花生四烯酸在环氧化酶的作用下形成前列腺素和血栓烷A2，在脂氧化酶作用下形成白三烯等炎症介质。手术及外伤或理化刺激和药物等所引起的早期炎症反应，主要与花生四烯酸代谢产物有关。在其他因素引起的葡萄膜炎中，花生四烯酸代谢产物也可能起着辅助作用。

　　五、免疫遗传机制已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关，如强制性脊柱炎伴发的葡萄膜炎与HLA-B27抗原密切相关，Vogt-小柳原田病与HLA-DR4、HLA-DRw53抗原密切相关，与HLA-DQA1*0301、DR4*0101、DRB1*0405、DQB1*0401等亚型有关；Behcet病与HLA-B5、HLA-B51抗原密切相关。

　　临床表现

　　一、根据病变的范围和形态，脉络膜炎可分为三种类型：即限局性脉络膜炎、播散性脉络膜炎和弥漫性脉络膜炎。此三类脉络膜炎可以单独出现，也可以是炎症扩展的一个过程。

　　1、限局性脉络膜炎：是在致病因素与机体组织间保持平衡作用的情况下病灶局限于某一部位。此类可发生于黄斑区视乳头近或眼底周边部。

　　2、播散性脉络膜炎：致病因素作用增强或机体抵抗力减低。在脉络膜上同时出现多个病灶。

　　3、弥漫性脉络膜炎：病情继续发展，病灶相融合形成大面积炎症时，眼底呈均一红色晚霞样（夕阳红）眼底。

　　二、临床表现

　　1、自觉症状主要是视力减退和眼前闪耀和黑影飞舞，有时有小视症和大视症。

　　2、体征

    ⑴玻璃体混浊，混浊物为淋巴细胞和纤维蛋白组成，成星状，丝状及法埃状、雪球状。

　　⑵脉络膜血管扩张，透渗出增加，组织浸润水肿，眼底呈散在性弥漫性灰白色灰黄色病灶，呈圆形或椭圆形，大小不等，边缘模糊，轻度隆起，可单个或多个相互融合。周围视网膜有水肿或偶伴有出血。

　　⑶急性期过后，病灶逐渐变为白色，形成边界清晰，中间可见黑色斑块，而周围被色素所环绕的萎缩斑。在此萎缩病灶可见硬化的脉络膜血管通过。

　　诊断和鉴别诊断

　　根据患者典型的临床表现，可作出诊断。FFA对判断视网膜及其血管炎、脉络膜色素上皮病变有很大的帮助，ICGA有助于诊断脉络膜及其血管的病变。血清学检查、眼内液病原体直接涂片检查、多聚酶链反应测定感染因子的DNA、病原体培养、抗体测定等，有助于病因诊断。

　　并发症

　　1、黄斑表面皱褶：即视网膜前纤维膜黄斑呈珍珠样反光。

　　2、黄斑视乳头水肿：黄斑部水肿常引起囊样变性甚至裂孔。

　　3、视网膜血管炎：如弓形体开门见山的动脉周围炎。

　　4、视网膜脱离：由于炎症渗出玻璃体机化牵引所致。

　　治疗

　　1、确定感染因素引起的后葡萄膜炎，给与相应的抗感染治疗。

　　2、由免疫因素引起的炎症主要使用免疫抑制剂治疗。

　　3、单侧受累者可给与糖皮质激素后Tenon囊下注射治疗。

　　4、双侧受累或单侧受累不宜行后Tenon囊下注射者，则应给与口服糖皮质激素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺和环孢霉素A等。由于一些类型的后葡萄膜炎较为顽固，免疫抑制剂应用时间应足够长，联合用药常能降低药物的副作用，增强疗效。在治疗过程中应定期检查肝肾功能、血常规等。以免出现严重的副作用。