概述

　　结构紊乱疾病（internal derangement）主要指颞下颌关节盘移位，即关节盘与关节窝、关节结节以及髁突的相对位置发生改变，影响下颌运动功能。包括前移位、前内移位、前外移位、外侧移位、内侧移位以及后移位。结构紊乱疾病还包括关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张以及颞下颌关节半脱位等。临床上常见的是可复性盘前移位和不可复性盘前移位。结构紊乱疾病属于颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders ，TMD）的一种，它与咀嚼肌紊乱疾病、炎性疾病和骨关节病统称为颞下颌关节紊乱病。

　　病因和发病机制

　　一、颞下颌关节盘前移位

    1、损伤关节外伤如车祸、下颌受到外力的打击以及下颌过度牵拉等，可使髁突移位，关节盘附着及韧带被拉长或撕裂，导致关节盘移位。口腔科治疗操作不当或全麻插管令患者长时间大张口，髁突过度前移也可使关节盘附着及韧带被拉长。关节长期承受异常压力，如磨牙症、紧咬牙、偏侧咀嚼、经常进食硬物等，造成关节负荷过重，从而产生关节盘移位或关节面损伤。关节结构表面不平使关节盘的运动受阻或产生摩擦，开口运动时，关节盘不能自如的向后旋转，始终位于髁突地前上方，使关节盘后韧带拉长，出现关节盘前移位以及关节弹响。

　　2、精神因素精神紧张可导致翼外肌痉挛，开口运动时关节盘被拉向前方。

　　3、其他后牙缺失、髁突发育异常 、牙合关系紊乱、骨关节病等也与关节盘前移位有关。

　　二、关节半脱位打呵欠、唱歌、大笑、呕吐、张大口进食等使髁突过度前移，出现关节半脱位；大张口时，下颌颏部或下颌受外伤引起下颌关节半脱位；牙合因素如牙合干扰、深覆牙合以及颌间垂直距离变短，张口时可使关节韧带拉长、关节囊松弛导致半脱位；关节结节平坦或关节窝浅可出现习惯性大张口或复发性关节半脱位；家族遗传性关节囊松弛，心理因素以及服用某些药物等也可导致关节半脱位。

　　临床表现

　　一、可复性盘前移位（disc displacement with reduction）

　　主要症状为关节弹响。病变早期关节弹响发生在开口初、闭口末。关节无张口受限、开口型异常。开口型异常表现为开口初期下颌偏向患侧，当髁突越过前移位的关节盘后带时，关节盘回到髁突后方出现弹响，下颌回到中线甚至超越中线，此时开口度可略大于正常。病变后期关节弹响次数增多，弹响加重，发生在开口中期或末期。少数患者出现暂时性关节铰锁，这是由于关节盘移位时间较长，关节盘本体由双凹型变成双凸型，髁突在开口运动时更难超过变形的关节盘。患者必须作一个特殊的动作，即将下颌偏向健侧使双板区弹力纤维活动，才能使关节盘回位。关节软组织出现炎症和水肿时，关节疼痛轻微，发生关节铰锁时疼痛加剧。

　　二、不可复性盘前移位（disc displacement without reduction）

　　大多数患者有关节弹响的病史，由于持续使关节盘韧带拉长，后附着弹性消失，关节盘变形、前移并且不能自动回复，使髁突地滑动运动出现障碍，开口受限及明显的关节疼痛，部分患者伴有头痛。

　　根据病程长短分为急性（6个月以内）和慢性（超过6个月）。急性的特征是开口受限20-25mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节疼痛明显。慢性期双板区以及关节韧带拉长，撕裂更明显，关节盘变形，开口度逐渐增大。关节表面发生退行性改变在临床上可闻及摩擦音，关节区有压痛。

　　三、关节半脱位（subluxation of the TMJ）

　　主要表现为开口度过大，大于40mm以上。在大张口过程中有一个越过关节结节的跳跃同时产生重击声的弹响或称为钝响，并出现短暂的下颌运动停顿。这种弹响是关节盘-髁突复合体越过关节结节，髁突横嵴越过关节盘前带所产生的。快速运动下颌时明显弹响，多发生在开口末、闭口初。侧向与前伸运动时一般无弹响，当向上推下颌，令患者大张口时弹响可减弱，不做大张口运动时可不出现弹响。开口型出现偏斜。患者一般无关节疼痛，但有不适感。

　　诊断

　　一、可复性盘前移位多无明显诱因，主要症状为关节弹响。下颌运动加剧时伴有关节疼痛，开口度正常。关节X线检查关节间隙改变，但无骨质破坏。关节造影以及磁共振可见闭口位关节盘后带位于髁突横嵴的前方，开口位时关节盘与髁突关系恢复正常。

　　二、不可复性盘前移位大多有关节弹响史，关节疼痛，下颌行使功能时疼痛加剧，开口受限；被动开口时开口度不能增大，开口型偏向患侧。无关节弹响或仅有摩擦音，关节盘穿孔有摩擦音和破碎音。影像学检查，无明显骨质破坏，关节盘在开、闭口位始终位于髁突前方，甚至出现关节盘变形。关节镜检查，在关节后上间腔内可见明显的滑膜炎、纤维粘连、假性关节盘，而无正常的关节盘。

　　三、关节半脱位患者有习惯性大张口的病史，或者有打呵欠、唱歌、大笑、大张口时出现关节弹响的病史。临床检查开口度过大、关节弹响为钝响，只发生在开口末、闭口初。闭口时髁突可自动回复或患者自己用手复回到关节窝内。关节区出现不适感。关节X线检查，开口位时髁突位于关节结节的前下方，关节造影可证实关节囊扩张以及关节盘附着松弛等，但无明显的关节盘移位。

　　治疗

　　一、可复性或不可复性盘前移位保守治疗为主。牙合垫治疗是减轻或消除弹响的一种较好方法，但关节盘并未恢复正常的位置。不可复性盘前移位患者早期通过下颌运动使关节盘复位，如不成功可用手法复位，复位后再行牙合垫治疗。关节盘前移位伴关节疼痛患者给与抗生素、止痛药、关节腔内冲洗、封闭。出现关节内粘连可行关节腔冲洗以及关节内镜剥离与关节盘复位术。保守治疗无效者可行手术治疗如关节切开术、关节盘复位等。

　　二、关节半脱位以保守治疗为主，限制大张口，使张口在正常范围内。嘱患者自觉避免大张口或使用张口训练器，即在上、下颌4个前磨牙上做戴环，然后在4个环上穿一尼龙线，控制在正常张口范围内将尼龙线栓紧。此方法不影响正常的开口与咀嚼，只限制大张口，用几周习惯于小张口后拆除。也可进行加强升颌肌群的训练。如张口训练失败，可行硬化剂治疗。保守治疗无效，可进行关节内镜直视下注射硬化剂、关节结节切除术、关节结节增高术以及关节囊及韧带加固术等。