鉴别诊断

　　一、开角和闭角青光眼的鉴别诊断在确定原发性青光眼之后，必须明确其类型以及制定正确的处理方针。一般说，急性闭角青光眼不会误诊为开角型。其鉴别点：

　　1、病史：根据病史发作的状况和特点综合分析。

　　2、一般情况

    ①年龄：30岁以下的原发性青光眼过去称为开角青光眼，现在称为先天性青光眼，50岁左右或以上多为闭角。

　　②性别：闭角型的女性多于男性：开角型的男性多于女性，对40岁以上女性多考虑闭角；30岁以下男性为先天性青光眼。

　　③屈光状态：远视者闭角型较多；近视者开角型较多，高度远视患闭角型青光眼较多；高度近视多患开角型青光眼。

　　3、眼前部表现：角膜小者（10.5mmm以下），前房浅者（少于2.5mm）；虹膜呈膨隆者多为闭角，前房正常，虹膜平坦者为开角。

　　4、前房角：开角型房角较宽，无粘连，眼压升高时，房角仍开放。闭角型房角都是狭窄的，眼压升高时，房角关闭，眼压下降又可重新开放，而见到小梁网眼。如果慢性闭角型，则房角大部或全部粘连。

　　5、眼压描记：开角型青光眼，眼压升高或降低时房水流畅系数一般影响小。闭角型：房角闭，眼压高，C值低，房角开、眼压低，C值高。

　　6、眼压与眼底：眼压很高，常达7.98kPa（60mmHg），而眼底视乳头正常者则为闭角。而开角型青光眼要到晚期眼压才能达到较高水平，且多有视乳头凹陷扩大，或者眼压水平不高，仅在3.99kPa（30mmHg）左右，而视乳头凹陷明显，则可能为开角型。

　　二、慢性闭角与急性闭角青光眼慢性期的鉴别诊断慢性闭角青光眼

    1、早期眼压升高属于波动性，可以自然缓解。

　　2、尽管在高眼压状态下，房角不会全部闭塞，甚至可以看到相当范围的睫状体带。

　　3、瞳孔轻度扩大，无明显虹膜萎缩。

　　急性闭角青光眼慢性期

    1、是由急闭未经适当治疗迁延而来，病人有急性发作史。

　　2、眼压可保持3.9～5.32kPa（30～40mmHg），不能自然缓解。

　　3、可有程度不等的房角粘连。

　　4、多数病例虹膜上遗留节段性虹膜萎缩、青光眼斑及垂直性瞳孔扩大等急性体征。

　　三、青光眼睫状体炎综合征与急闭青光眼的鉴别诊断青光眼睫状体综合征

    1、本病属于继发性开角青光眼：多为中年患者单眼发病。且可反复同侧眼发作，但也有双眼发病者。

　　2、发作性眼压升高，每次发作在1～14天左右，自然缓解好转，一般症状轻，仅有视物模糊或虹视症。

　　3、一般眼压高至5.32～7.8kPa（40～60mmHg），但也有高达10.64kPa（80mmHg），眼压升高和自觉症状及视力不成正比例。眼压虽然很高，但眼部轻度不适，没有恶心、呕吐、剧烈头痛及眼痛等症状。

　　4、每次发作呈现轻度睫状充血，角膜后有小或中等大圆形灰白色沉着物，为数不多。眼压升高时，房角是开放的，C值降低，眼压正常时C值正常。

　　5、发病时患侧瞳孔大，虽多次反复发作，但无虹膜后粘连。

　　6、视野：一般正常，眼底也无异常，若有改变则可能是慢单合并存在。

　　7、在间歇期对各种激发试验均为阴性。

　　四、急闭发作期与虹膜睫状体炎引起的青光眼的鉴别诊断青光眼急性发作期，常合并某些虹膜炎表现，而急性虹膜炎有时伴有一定程度的眼压升高。而这两种疾患在治疗方面有原则不同。如诊断错误，必将造成恶果。其鉴别点：

　　1、青光眼眼压及极度升高，眼球坚硬如石，而虹睫炎眼压正常或升高，但程度较轻。

　　2、青光眼瞳孔散大而不规则，虹睫炎的瞳孔则较小。

　　3、青光眼角膜后沉着物为色素颗粒，而虹睫炎则为炎性渗出，呈灰白色。

　　4、青光眼急性发作后，常有典型青光眼三联征，而虹膜睫状体炎则没有。

　　5、在治疗方面，急性闭角青光眼急性发作期要缩小瞳孔拉开前房角，尽快降低眼压使病情好转。急性虹膜炎要尽快迟早扩大瞳孔防止虹膜后粘连，这在治疗上有原则性区别。

　　治疗

　　一、治疗原则：

　　慢单的药物治疗以局部用药为主，开始应以低浓度，若不能达到治疗目的，则逐步增加浓度或附加其它药物。特别是早期、要依靠视野检查的精密性，对于进行性视野缺损者则急性给予适当的药物治疗。通过24小时昼夜眼压曲线在高峰前加用药物，以兔遭受隐蔽性视功能损害。在药物治疗下眼压仍不能控制者或视乳头、视野损害的进展时，可考虑手术治疗，可做小梁切除术或其它滤过性手术，也可考虑激治疗。

　　1、早期：若眼压控制在2.66kPa（20mmHg）以下，多数病例的视功能可兔遭继续损害，其治疗主要靠药物，不需进行手术。

　　2、中期：将眼压控制在2.13kPa（16mmHg）左右，若药物治疗不当，视功能遭受进行性破坏，则需进行手术治疗。

　　3、晚期：若眼压持续在2.13kPa（16mmHg）以上，常难兔要失明，甚至眼压较低，其功能亦在继续减退，常需药物和手术治疗。

　　二、药物治疗

    1、β-肾上腺能受体阻滞药：眼科常用0.25%～0.5%噻吗心安，每天1～2次，对眼压一般性增升有降压作用，并可降至正常。对眼压极度增高者，需联合应用其它降低压药。

　　2、左旋肾上腺素：1%～2%的溶液每天滴眼1～2次，可维持降压作用12～24小时，其优点不引起瞳孔缩小及睫状肌痉煌，可以减少不少副作用。

　　3、毛果芸香碱：常用1%～2%，必要时可用4%溶液或眼膏，每天滴眼4～6次，滴眼次数不宜频繁，用药浓度不宜太高，以尽量防止睫状肌痉挛的发生。

　　4、碳酸酐酶抑制剂：减少房水生成。常用药有乙酰唑胺（diamox）片剂，常在手术前短期应用。防止产生全身的作用，一般不宜长期服用。

　　噻吗心安是一种强效乙型受体阻断剂，其作用比心得安强8倍以上，是目前降眼压最好的乙型受体阻断剂，本药作用是抑制房水生成量，一次局部用药后，其降压作用至少持续24小时以上。

　　三、手术治疗：

　　用药物不能控制眼压，或者对药物不能耐受，或在药物治疗下视功能继续减退者，应考虑手术治疗。常用的是小梁切除术或巩膜分层切除，或其他滤过性手术。近年有人推荐非穿透性小梁切除术治疗POAG，其术后并发症少，但远期疗效仍在观察中。有人主张一旦诊断明确，且已有明显视盘、视野改变时。滤过性手术可作为首选的治疗手段，并认为早期手术比长期药物治疗失败后再作手术的效果更好。