2、额窦前壁骨瓣进路填塞术该手术最早由Schonborn（1894）和Breiger（1895）报道，他们将额窦前壁骨瓣翻起，用移植脂肪闭塞窦腔，称之为额窦骨成形术。1904年Beck、Winker和Hoffmann将其加以改良，但因当时不易检测感染，未能推广。1981年Gibso、Kergera和Itoiz报道应用此法成功的经验，1954年Macbeth又报道采用骨瓣进路治疗额窦炎症、囊肿和骨瘤病例，1972年Bosley和Session又报道了100余例额窦骨瓣成形和脂肪填塞，取得满意效果，国内骆兆平（1956）、王天锋（1964）、顾之平（1980）也有报道，但例数不多，可能与本病发率不高有一定关系。

　　（1）适应症

    ①慢性额窦炎屡次发作，久治不愈者；

　　②慢性额窦炎已在前壁形成瘘孔者；

　　③鼻内额窦手术或Lynch手术失败者；

　　④额窦囊肿、骨瘤或前壁骨折外伤。

　　（2）禁忌症

    ①多发性鼻窦炎，应先治疗其他鼻窦疾患；

　　②术中若发现病变侵犯额窦后壁骨质，病变粘膜与硬脑膜有粘连，则不宜行脂肪填充术。

　　（3）术前准备

    ①摄鼻额位和侧位X线额窦片，以确认额窦腔的范围，在鼻额位片上剪下双侧额窦形状，下齐眶上缘，经消毒液消毒后备用。

　　②剃眉毛及腹部备皮。

　　③常规术前检查，包括血尿常规及心肝肾功能及青霉素过敏试验。

　　（4）麻醉及体位因手术时间较长，多采用全身麻醉，气管内插管。为减少术中出血，切口处用1%普鲁卡因或赛罗卡因加数滴0.1%肾上腺素做局部浸润。患者取仰卧位，头稍抬高，使前额位于水平位。

　　（5）手术操作

    ①切口 将术前剪好的额窦鼻额位X线片盖于额部，在皮肤上用龙胆紫液描绘额窦界限。自内眦上1cm，向外达额窦外缘，做弧形切口。若为双侧额窦手术，可将切口向对侧延长，在鼻根做横切口。若额窦很大且系双侧手术，可采用发际切口，将皮瓣下翻，以使局部不留瘢痕并充分暴露，注意不要切透骨衣。

　　②分离皮片 切开皮肤、皮下组织和肌层，分离皮片，充分暴露全部额窦并稍向外剥离。

　　③骨膜切口 将已消毒的额窦外形胶片置于骨膜相应部位，标明额窦位置和形状，沿额窦轮廓做骨膜切口，保留眶上缘骨膜，用剥离器将切口处骨膜稍加分离约0.5cm.

    ④翻转骨瓣 于骨膜切口处，用小圆钻头钻一排小孔，孔间距离约0.5cm.每钻开一孔，即用探针探查窦腔范围，然后继续向两侧钻孔，直至眶上缘。注意钻孔勿超过额窦范围，以免误入颅内。用小平凿或线锯断开各孔间的骨质，注意用凿方向要向窦腔中央倾斜，以使骨瓣边缘呈斜面，有利于骨瓣复位后的接合，并可防止骨瓣下陷。眶上缘骨质较厚，凿断时需稍加用力。然后把骨膜剥离器或平凿伸入额窦腔内，将骨瓣轻轻撬起并翻转向下。额窦底部骨壁甚薄，在翻转骨瓣时即可发生整齐的线状骨折，使额窦腔完全暴露。

　　⑤清除窦内粘膜 用剥离器和纱布去除窦内全部粘膜，包括骨瓣上的粘膜。对鼻额管处的粘膜，需做筒状剥离，并将其向下翻转，推向鼻腔侧，使二者粘连闭合。用磨光钻头轻磨窦内骨皮质表面，以去除残留粘膜，使成粗糙骨面，可增加移植脂肪的血液供应。用手术显微镜观察有无残余粘膜，若仍有粘膜存在，需在镜下予以彻底清除，以免手术后发生额窦粘液囊肿。

　　⑥填充脂肪 自左下腹取皮下脂肪，混以40万U青霉素粉剂（术前皮试阴性者），填充于窦腔内。

　　⑦将骨瓣复位。

　　⑧骨膜、皮下、皮肤，分别以肠线和丝线逐层间断缝合，不置引流，前额加压包扎。

　　（6）术后处理全身应用广谱抗生素10～14天，5～7天拆线，并解除压迫绷带。

　　3、鼻窦内窥镜下进路本法是近20年来开展的新技术，其原理是使各鼻窦开口保持充分的通气和引流，窦内粘膜炎症可以逐渐消退。治疗慢性额窦炎时，必须清除前组和中组筛窦病变。

　　（1）术前准备 病人准备和手术器械准备，均与纤维鼻内窥镜鼻窦手术（Fess）相同。

　　（2）体位与麻醉

    ①体位 取仰卧位。

　　②麻醉 先用2%地卡因15ml，加0.1%肾上腺素2ml，分两次对中鼻道、嗅裂及整个鼻腔行表面麻醉，这样可以有效地防止术中出血。然后用1%利多卡因加少许肾上腺素在中鼻甲和鼻丘处行粘膜下浸润麻醉。

　　（3）手术操作

    ①切口 在中鼻甲前端根部沿鼻腔外侧壁做纵行切口或“L”形切口，分离粘膜，暴露筛泡骨质。

　　②清除前组筛房 用鼻中隔剥离器轻轻压迫筛泡，在0度窥镜引导下用筛窦钳打开筛泡，换70度内窥镜和70度筛窦钳清除前上组筛房，并向上寻找额窦开口，如果额窦开口被息肉或肿胀的组织掩盖，可用探针寻找。

　　③开放额窦 找到新窦开口后，用刮匙开放窦的底部，额窦底位于前上组筛房的顶部，为额窦各壁中的最薄处，较易开放，但应注意不要向后开放过多，以免损伤前颅底。术中需吸净额窦内的分泌物，插入70度内窥镜进行观察。术后额窦腔不另填塞，以利于引流。

　　4、额窦颅骨化消除术（craniumlization）

　　是1982年由Donald首创应用的新技术，适用于颅窦后壁骨折，有预防颅内感染和保持额部外观凹陷的优点。

　　（1）体位和麻醉方法同上。

　　（2）做额部冠状切口，将皮瓣翻下。

　　（3）将额窦前壁骨板完全钻开取下，清洗后浸于Betadine含碘液中保存。

　　（4）用骨钳去除额窦后壁，剥去前后壁的粘膜，并以电钻头磨净残余的粘膜。

　　（5）鼻额管的粘膜剥离充分后，向鼻腔内翻转，再用劲肌填塞管内，使鼻额管与鼻腔完全隔绝。

　　（6）将额窦前壁从浸泡液中取出，用盐水冲洗，以不锈钢丝固定于前壁缺损处，最后缝合额窦冠状切口的皮肤。手术后额部硬脑膜向前臌隆，与额窦前壁接触，这样额窦前壁就变为颅骨了。