概述

　　糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy ，DRP）是一种常见的视网膜血管病。糖尿病是糖代谢紊乱为主的多系统疾病，易导致视网膜组织代谢紊乱，致使视网膜血管功能及结构异常。如有20年糖尿病史者，1型糖尿病99%、2型糖尿病60%以上有视网膜病变。

　　病因和发病机制

　　目前对DRP的确切发病机制尚不十分了解，相关的血液学异常在发病中的详细作用有待阐明。

　　1、毛细血管周细胞损害和消失，基膜增厚。内皮细胞退行变性、坏死，形成无细胞结构的影子毛细血管。血-视网膜屏障破裂，导致视网膜水肿、出血和渗出病变。

　　2、视网膜缺氧并释放新生血管因子，促进微动脉瘤及新生血管形成。后者向玻璃体腔突出并破裂出血。

　　3、新生血管旁伴随纤维细胞增生形成纤维条带，致视网膜牵引收缩而发生视网膜脱离。

　　4、血液生化状态的改变（高黏滞性、高聚集性、高凝集性）致血流变缓而致微血栓形成。

　　5、生长激素分泌增高，可抑制糖代谢，增加糖尿病血管中糖蛋白和黏多糖沉积，加速动脉硬化及视网膜微血栓形成。

　　临床表现

　　临床上，糖尿病视网膜病变可分为两型：

　　一、单纯性糖尿病性视网膜病变此型较多见，进展缓慢。主要改变有小动脉缺血和血管的渗透性改变。在视网膜后极部首先出现微动脉瘤、出血、渗出物和静脉扩张。这些病变多发生在糖尿病未能控制而病程较久的病例。微动脉瘤数目不等，常位于后极部视网膜深层，呈紫红色小球状，是由于视网膜循环障碍血液淤滞，组织缺氧使毛细血管变薄、扩张所致。出血可为圆形或不规则的小出血斑，位于视网膜外网状层，棉絮状渗出物是由于视网膜小动脉末梢闭塞导致局部视网膜缺血所致。淡黄色硬性渗出物边缘清楚，有时混杂有发亮的胆固醇结晶，围绕黄斑区呈环状排列。视网膜静脉扩张，甚至可呈腊肠状。荧光血管造影时，微动脉瘤在静脉早期充盈，通常表现为边界清晰的小圆形荧光点，大小约20～30微米、间或可见微动脉瘤与微动脉瘤相连，常在小的毛细血管闭塞区周围出现，由扩张的毛细血管将微动脉瘤连接形成串珠状外观。毛细血管扩张可显示荧光渗漏。毛细血管无灌注区是较严重的视网膜病变，荧光造影表现为视网膜上呈斑点状或片状无荧光暗区。当动、静脉相互交通和短路时，有轻度的荧光素渗漏。硬性渗出物边缘有荧光素渗漏。黄斑囊样小肿则表现为围绕中心凹排列的花辨状或图案。

　　二、增殖性糖尿病性视网膜病变此型特征是在单纯性糖尿病性视网膜病变的基础上，出现新生血管及增殖性病变。脆弱的新生血管易引起反复出血，伴有视网膜纤维组织增殖。新生血管形成是从血管内皮细胞芽开始，可通过内界膜伸展到视网膜表面。视盘前新生血管纤维增殖，通常呈扇形或辐射状伸长，常粘附在玻璃体后面，甚至突入玻璃体中，可导致玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离。

　　诊断和鉴别诊断

　　一、我国糖尿病视网膜病变的临床分期（1984年）

　　单纯型：

　　Ⅰ期：微血管瘤，出血；

　　Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；

　　Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。

　　增生型：

　　Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；

　　Ⅴ期：机化物增生；

　　Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。

　　二、糖尿病视网膜病变的国际临床分类法

    1期：无明显视网膜病变，散瞳下检眼镜观察无异常。

　　2期：轻度非增生型DRP，散瞳下检眼镜观察仅有微动脉瘤。

　　3期：中度非增生型DRP，散瞳下检眼镜观察比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻。

　　4期：重度非增生型DRP，散瞳下检眼镜观察有以下任何一项，但无增生性病变的体征：①4个象限每个都有20个以上的视网膜内出血；②2个以上象限有确定的静脉串珠样改变；③1个以上象限有明显的视网膜内微循环异常。

　　5期：增生性DRP，以下一种或更多：新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血。

　　三、糖尿病黄斑水肿（DME）的程度分类

    1、无明显的DME：散瞳下检眼镜观察，后极无明显的视网膜增厚或硬性渗出。

　　2、有明显的DME：轻度，散瞳下检眼镜观察，有些视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心。

　　中度，散瞳下检眼镜观察，视网膜增厚或硬性渗出趋向但没有累及中心。

　　重度，散瞳下检眼镜观察，视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心。

　　治疗

　　一、内科治疗治疗高血糖、高血脂、高血压，同时可用导升明250mg，每日两次，口服，改善微循环。阿司匹林片，0.3g，每日一次，口服，抗血小板聚集作用。

　　二、光凝治疗

    1、非增生性糖尿病视网膜病变：光凝主要治疗黄斑水肿及环形渗出病变。黄斑水肿光凝指征为：①黄斑中心或距黄斑中心凹500um内视网膜增厚；②黄斑中心或距黄斑中心凹500um内有硬性渗出，或合并视网膜增厚；③视网膜增厚区为IDD或更大，其中任何部分距中心凹在IDD以内。

　　2、增生性糖尿病视网膜病变：需要行全视网膜光凝。

　　三、冷凝疗法治疗已有新生血管性青光眼而眼底又不能看见的增生性糖尿病视网膜病变，或病情顽固、光凝无效、虹膜上有新生血管者。在每一象限巩膜外表面冷凝周边视网膜。

　　四、手术治疗

    1、玻璃体积血：对2-3个月无明显吸收趋势的玻璃体积血可进行玻璃体切除术。

　　2、增生性视网膜病变，或合并孔源性视网膜脱离者，可行玻璃体视网膜联合手术，剪除增生膜，眼内电凝新生血管，光凝缺血区及封闭裂孔，可合并巩膜扣带术。

　　3、脑垂体部分切除术，对减轻视网膜病变有一定作用，可减少出血和水肿并使新生血管萎缩。或用电凝及放射疗法破坏垂体前叶，已达到治疗目的，但应谨慎选择适应症。