概述

　　老年性白内障（senile cataract）又称年龄相关性白内障（age-related cataract），多发生在40～50岁以上的老人。晶状体本身逐渐混浊，而全身和局部未查出明显病因者。常为双侧发病，可先后或同时发生，从发病到成熟可历时数月至数年。根据混浊发生的部位，老年性白内障可分为二类：核性及皮质性。皮质性分为周边皮质型及后囊性皮质型两种。

　　病因和发病机制

　　本病的病因较为复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果。流行病学研究表明，过多的紫外线照射、过量饮酒、吸烟、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关。目前认为氧化损伤是引起白内障的最早期变化：

　　1、氧化作用可损伤晶状体细胞膜，使维持晶状体细胞内正常的低钠和高钾离子浓度的Na-K-ATP酶泵的功能明显改变。对钠离子通透性增加，使晶状体内的钠离子增加，导致水的流入，开始皮质性白内障的过程。

　　2、氧化作用使晶状体核内的可溶性晶状体蛋白经氧化、蛋白水解、糖化和脱酰胺作用而发生变化，最终使晶状体蛋白聚合，形成不溶性的高分子量蛋白，开始了核性白内障的过程。上述变化使晶状体内排列非常规则的结构改变，屈光指数波动，使通过晶状体的光线发生散射。

　　病理改变

　　引起晶体混浊的因素有二：①晶体纤维吸收水分发生膨胀；②晶体囊膜上皮细胞在形态及性质上发生改变。

　　在老年性白内障时，先在晶体核及皮质间开始。初为晶体纤维间出现狭长裂隙及空泡，继之晶体纤维本身肿胀，改变体积，发生混浊如细沙状。由上皮细胞演变成的晶体纤维高度肿胀而变成一个大泡，内中有一核，此称为泡状细胞。这种纤维最后变性，形成许多大小不等球体称髓磷脂小球，即马氏小球（Morgagnisgloules）。囊膜上皮细胞失去正常排列，部分消失及增生，晚期皮质内变性物质失去水份致晶体缩小。临床上见囊膜上白色斑，为部分囊膜上皮的增生。

　　临床表现

　　一、临床表现混浊首先出现于晶体的皮质层，进而发展至全部。在混浊尚未出现以前，晶体的纤维小板水挤开透明的裂隙称为水化现象。其中包括透明的小水泡，纤维板向心性分离及辐射状之纵行水裂，可视为本症的早期表现。

　　二、临床分期

   （一）皮质性白内障（cortical cataract）

　　1.初发期（incipinent stage）：灰白色混浊多先在晶状体赤道闻皮质深部出现，呈楔形，作辐射状排列，当混浊未波及瞳孔区时视力多无明显影响。

　　2.膨胀期又称进展期（developmetal stage）：楔状混浊渐赂中央进行，晶体其它部分也出现厚薄不一，形成多异的混浊区。皮质层因水分增加，使晶体处于膨胀状态。此时前房变浅，晶体表现常有均匀之纹理，呈丝状光泽。因前囊下仍有一层透明皮质，斜照时，可见虹膜投影响。此期对具有青光眼素质有可能导致青光眼作发。这时视力减退已明显，并日渐加重。

　　3.成熟期（immature stage）：经过数月或数年，晶体内含的过多水分又逐渐消退，膨胀现象消失。晶体全部混浊，虹膜阴影消失。此期手术较理想。

　　4.过熟期（hypermatue stage）：成熟期阶段长短不定。若过久，水分吸收，晶体的星形纹失去，变成一致的灰白色，或在灰白色混浊上显有不规则的小白点。晶体纤维液化呈乳液体，棕黄色晶体核沉于下方，此即Morgagnian白内障。

　　前囊膜松驰形成皱折、且囊膜可变厚而不透明。同时前房加深，虹膜震颤，晶体核随眼球摆动，可使囊膜破裂，晶体脱位，继发青光眼，同时亦可使玻璃体液化，给白内障手术造成困难。近年来设备及手术方法改进，无论膨胀期或过熟期均可获满意的手术效果。

　　（二）核性白内障（nuclear cataract）

　　比皮质性白内障少见，发病年龄早，进展缓慢。混浊开始于胎儿核或成人核，前者较常见，逐渐发展到成人核完全混浊。初期晶状体核呈黄色混浊，但很难与核硬化鉴别。核硬化是生理现象，由于晶状体终身生长，晶状体核密度逐渐增加，颜色变深，透明度降低造成的，但对视力无影响。散瞳后用彻照法检查，在周边部环状红色反光中，中央有一盘状暗影。眼底检查仅可由周边部看清眼底。由于晶状体核屈光力增加，可发生近视。远视力的减退较慢。由于晶状体的中央部和周边部的屈光力不同，形成晶状体双焦距，可产生单眼复视或多视。由于周边部晶状体屈光力没有明显改变，散瞳前后的视力会有明显不同。晶状体核逐渐变棕黄色或棕黑色。此时视力极度减退，眼底不能看清。晶状体核这种改变可持续很久而不变，并可同时皮质混浊，但不易成熟。

　　（三）后囊膜下白内障（subcapsular cataract）

　　晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，由许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。由于混浊位于视轴，所以早期出现明显视力障碍。后囊膜下白内障进展缓慢，后期合并晶状体皮质和核混浊，最后发展为成熟期白内障。

　　实验室及其他检查

　　了解晶体全貌，充分散瞳后在暗室内进行检查。具体方法如下：

　　1.焦点照明检查法：用灯光直接照射，看晶体有无混浊及脱位。

　　2.虹膜投影法：以细光呈45o自瞳孔缘斜行投射至晶体，如晶体混浊位于核心部，在混浊区与瞳孔缘之间有一新月状透明区，混浊越重阴影越窄。如晶体全部混浊则新月状阴影完全消失。

　　3.检眼镜彻照法：将光线投入瞳孔区内，正常时可见均匀之红影，如晶体或屈光间质混浊，则可见红影中有黑点或黑块，检查时可令患者转动眼球，看黑影移动与否，以了解混浊之部位。

　　4.裂隙灯检查法：以裂隙灯作光学切面检查，从前至后，可见许多明暗相间的层次结构，代表着不同时期的晶状体核，各层次透明度不完全一致，其中以前囊，成人核前表面及胚胎后表面较为清晰。