20年前，美国学者提出的“下台阶”（step-down）方案是大家熟知和应用至今的，即对早期类风湿关节炎（RA）患者，为及时控制症状和防止关节损伤，积极联合几种药物同时使用，如一种非类固醇类抗炎药（NSAID）或糖皮质激素，加甲氨蝶呤和一至两种缓解病情抗风湿药（DMARDs）。治疗几个月使患者病情改善后再逐渐减量或停用某种药物，最后以一两种DMARDs长期维持。

　　近年，许多随机对照临床试验显示，早期RA的缓解是可实现的治疗目标。但是，在日常临床工作中这一目标是否可以实现？在本次EULAR会议上，荷兰医师库波（Kuper）的回答是“可以实现的”。她的结论来自正在进行的一项对新发病RA患者的前瞻性研究。该研究结果表明，严格掌握“上台阶”（step-up）DMARDs方案，在日常临床实践中可使早期RA缓解。

　　上台阶DMARDs方案是，RA患者确诊后，开始以甲氨蝶呤15mg/周，并逐渐增至25mg/周，维持8周。如在12周时尚未缓解则加柳氮磺吡啶2.0g/d或3.0g/d，维持至20周。如到24周仍未缓解则加肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂阿达木单抗（或英夫利西单抗/依那西普），并依病情调整药量。在此期间患者可继续用NSAID，或泼尼松龙10mg/d，及关节腔糖皮质激素。

　　在169例平均病程16周、疾病活动性评分（DAS）28>3.2的RA患者中，按该方案治疗的结果显示，缓解率在第8周为15.5%，12周和20周分别升至22.2%和30.7%，48~52周达51.0%.估计第一次平均缓解时间为25周。

　　库波认为，该研究的意义在于证实在日常临床工作中，对新近发病的RA用上台阶DMARDs方案，有可能达到高临床缓解率。但这仅是该方案的第一个证据。

　　本人认为，对比下和上台阶方案确有较大差异，如前者推出时尚无TNF拮抗剂，后者则利用了TNF拮抗剂的快速疗效；甲氨蝶呤的起始和维持量在前者均明显低于后者；前者推荐选用多种DMARDs（如金制剂、青霉胺、氯喹和柳氮磺吡啶），后者仅限柳氮磺吡啶（对磺胺过敏者应做何选择？）。

　　总之，由于下和上台阶方案尚无对照资料，目前无法判断两者对早期RA的疗效和安全性有何差异。不过无论如何，上台阶方案有新意，而下台阶方案是行之有效和不可取代的，尤其对发展中国家和低收入患者。