冠心病的外科治疗

冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术，心脏移植及某些心肌梗死并发症(如室壁瘤，心脏破裂和乳头肌功能不全等)的外科治疗。

(1)冠状动脉旁路移植术(CABG)：近20多年来冠心病外科治疗进展迅速，

冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)的开展，为广大缺血病性的心脏病病人带来了福音，它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量有效地降低心绞痛的发生率，缓解症状，改善心脏功能提高生活质量。

①病例选择：

A.手术适应证：心绞痛经内科治疗不能缓解而影响工作和生活，经冠状动脉造影发现其主干或主要分支明显狭窄，以及心肌梗死后某些严重并发症均应视为手术适应证。

a.心绞痛：经内科治疗：心绞痛不能缓解应作冠状动脉造影，发现主干或主要分支70%以上狭窄，其远端通畅者视为搭桥的适应证。左冠状动脉主干重度狭窄者容易猝死应急诊手术。前降支、回旋支及右冠状动脉二者以上重要狭窄者，即使心绞痛不重也应视为“搭桥”的适应证。

b.急性心肌梗死：急性心肌梗死后6h内急诊“搭桥”可以改善梗死区心肌血运，缩小坏死区的手术危险性已接近择期性手术。

急性心肌梗死并心源性休克，首先药物治疗或主动脉内球囊反搏，增加冠状动脉灌注减少心肌坏死，争取时间进行冠状动脉造影，然后进行急诊“搭桥”。

c.心肌梗死后心绞痛：心肌梗死后继续出现有心绞痛，说明又有新的心肌缺血区应进行冠状动脉造影，若发现其主干或主要分支明显狭窄者，也是“搭桥”的适应证。

d.充血性心力衰竭：过去认为心力衰竭是旁路手术的禁忌证，而目前认识到手术能改善心肌收缩力但严重的心衰病人死亡率高故手术宜选择较轻的进行。

B.手术禁忌证：冠心病人有下列病症的不宜进行冠状动脉旁路移植治疗。

a.严重心肺功能不全者，如左室射血分数明显降低(＜25%～35%)或左室舒张末压增高[＞20～25mmHg(2.66～3.32kPa)]

b.冠状动脉弥漫性病变或狭窄远端侧冠状动脉管径＜1.5mm者。

c.脑血管后遗症偏瘫，糖尿病，肥胖症和其他重要脏器严重病变者。

目前，随着技术的熟练及临床死亡率的降低手术适应证已有扩大的趋势，对于30%～50%的狭窄也认为有手术指征甚至对冠状动脉硬化症伴有血管痉挛引起的心绞痛也有手术治疗者，在选择病例上也放宽了尺度以便更多的病人利用这种方法提高生活质量，恢复一定的工作能力。