内科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第35期
一、【问题】结核性胸膜炎的发病机制与病理是什么？
二、【问题】结核性胸膜炎有哪些临床表现？
三、【问题】结核性胸膜炎实验室检查有哪些方法？
四、【问题】结核性胸膜炎如何诊断，需要和哪些疾病鉴别诊断？
五、【问题】结核性胸膜炎如何治疗？
具体解答：
一、【问题】结核性胸膜炎的发病机制与病理是什么？
【解答】
是结核杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的机体胸腔中引起的胸膜炎症，可伴或无明显的肺内结核病灶。
结核性胸膜炎发病有两个基本条件:①结核杆菌及其代谢产物到达胸膜；②机体对结核杆菌及其代谢产物敏感性增高。两者缺一不可。
胸膜下干酪病变及肺表面的干酪空洞向胸腔破溃为结核性脓胸最常见原因，脓胸也可继发于结核性包裹性胸膜炎，根据发生经过和病程不同，可分为急性脓胸和慢性脓胸。
二、【问题】结核性胸膜炎有哪些临床表现？
【解答】
（一）症状
1.发热 热型多为不规则、弛张热，体温可高达39～40°C。
2.胸痛 干性胸膜炎阶段可有胸痛，随胸水的渗出，胸痛减轻，当胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛直至炎症消退，疼痛消失。
3.呼吸困难 胸水量较大时，病人有明显呼吸困难。
4.其他 脓胸患者常感胸闷、气短。合并支气管胸膜瘘时有刺激性咳嗽、大量脓痰。
（二）体征 干性胸膜炎主要体征在患侧胸壁可闻到胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎患侧呼吸运动受限，患区叩诊浊音或实音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失。脓胸患者多呈慢性消耗病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移位。
三、【问题】结核性胸膜炎实验室检查有哪些方法？
【解答】
胸水多呈草黄色，少数为血性胸水。符合渗出液的一般表现。急性期有核细胞分类以多核细胞为主，以后以单核细胞为主。多数情况下胸水ADA＞45U/L。胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。胸膜活检发现典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性有确诊价值。
血中白细胞总数可增高或正常，淋巴细胞为主，ESR增快。
四、【问题】结核性胸膜炎如何诊断，需要和哪些疾病鉴别诊断？
【解答】
结核性胸膜炎的确诊需要胸腔积液或胸膜活检标本中找到结核杆菌，或胸膜活检有典型结核性肉芽肿改变；然而根据病史和临床表现，以及胸腔积液中ADA或干扰素-y水平增高，临床上也可以诊断结核性胸膜炎。须与细菌性肺炎、类肺炎性胸腔积液以及恶性胸腔积液进行鉴别。
五、【问题】结核性胸膜炎如何治疗？
【解答】
1.一般治疗 休息、加强营养支持。
2.抗结核治疗方案同肺结核。
3.为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周2～3次。对结核中毒症状重、多发浆膜腔积液患者，可酌情使用糖皮质激素。
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