内科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第37期
一、【问题】原发性支气管肺癌病因和发病机制是什么？
二、【问题】原发性支气管肺癌有哪些临床表现？
三、【问题】原发性支气管肺癌如何分类？
四、【问题】原发性支气管肺癌如何诊断，需要和哪些疾病鉴别诊断？
五、【问题】原发性支气管肺癌如何治疗？
具体解答：
一、【问题】原发性支气管肺癌病因和发病机制是什么？
【解答】
吸烟、职业致癌因子、空气污染、电离辐射、饮食与营养、其他诱发因素、遗传和基因改变。
上述外因可诱发细胞恶性转化和不可逆的基因改变，包括原癌基因活化、抑癌基因失活、自反馈分泌环活化和细胞凋亡抑制，从而导致细胞生长的失控。
二、【问题】原发性支气管肺癌有哪些临床表现？
【解答】
1.原发肿瘤引起症状和体征 刺激性干咳、咯血、气短和喘鸣、发热、体重下降。
2.肺外胸内扩展引起的症状和体征 胸痛、侵犯喉返神经引起声音嘶哑、侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘、胸水、上腔静脉阻塞综合征；侵犯颈交感神经（肺上沟瘤，pancoast癌）引起Horner综合征。
3.胸外转移引起的症状和体征 可转移至中枢神经系统、骨骼、肝、胰腺、胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结出现相应的临床表现。淋巴结转移以锁骨上最多见。
4.胸外表现 又称副癌综合征，表现为肥大性肺性骨关节病、异位促性腺激素、分泌促肾上腺皮质激素样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、高钙血症、类癌综合征。
三、【问题】原发性支气管肺癌如何分类？
【解答】
1.按解剖学部位分类
（1）中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管，以鳞癌和小细胞癌较多见。
（2）周围型肺癌：发生在段支气管以下，以腺癌较为多见。
2.组织学分类 包括鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。
四、【问题】原发性支气管肺癌如何诊断，需要和哪些疾病鉴别诊断？
【解答】
（一）诊断
对40岁以上长期重度吸烟有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排除检查：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内持续或反复痰中带血或咯血且无其他原因可解释；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段肺炎，原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不明显；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾影像学提示局限肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大；稳定的肺结核病灶出现形态或性质改变；无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性，且进行性增加者。有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查。除影像学检查外，细胞学和病理学检查是确诊的必要手段。
（二）鉴别诊断
与肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒型肺结核、肺炎、肺脓肿、纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤、结核性渗出性胸膜炎相鉴别。
五、【问题】原发性支气管肺癌如何治疗？
【解答】
（一）NSCLC的治疗原则
Ⅰ～Ⅱ期采用以手术为主的综合治疗，可切除的Ⅲa倾向于先辅助治疗（化疗为主）后手术切除，Ⅲb期（无恶性胸腔积液）及不可切除的Ⅲa采取综合治疗（化疗/放疗），Ⅳ期及Ⅲb期（恶性胸腔积液）以化疗为主。SCLC的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。
（二）化学药物治疗
1.SCLC 常用治疗方案为EP（依托泊苷+顺铂）、CAV方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱）。其他有效药物还包括紫杉醇类和DNA拓扑异构酶I抑制剂拓扑替康等。
2.NSCLC 目前一线化疗推荐方案为含铂两药联合化疗，如紫杉醇+卡铂、多西他赛+顺铂或长春瑞滨+顺铂，吉西他滨+顺铂等；对非鳞癌患者一线化疗还可用培美曲塞+顺铂或卡铂。二线化疗方案多推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。
（三）放射治疗（RT）
放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。放疗的副作用包括白细胞减少、放射性肺炎和食管炎。对有脑转移的NSCLC可行全脑RT。对SCLC患者可进行预防性全脑RT。骨转移可行局部姑息放疗。其他可以进行RT的还包括脊髓内转移、淋巴结转移等。上腔静脉综合征可进行局部放疗。
（四）靶向治疗
治疗药物特异性作用于肿瘤的某个受体分子或和肿瘤增殖、转移等有关的分子靶点。多数药物以肿瘤血管生成和表皮生长因子受体（EGFR）为靶点。吉非替尼是一 种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对女性腺癌、无吸烟史的患者效果较好。重组抗血管内皮生长因子（VEGF）单抗-贝伐单抗同样用于治疗NSCLC。
（五）中医药治疗。
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