问题索引：

一、【问题】急性胰腺炎的临床表现和并发症是什么？

二、【问题】急性胰腺炎的实验室检查是什么？

三、【问题】如何治疗急性胰腺炎？

具体解答

一、【问题】急性胰腺炎的临床表现和并发症是什么？

（一）轻症急性胰腺炎（MAP）：急性腹痛，常较剧烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射。患者病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。

（二）重症急性胰腺炎（SAP）：在上述症状基础上，腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，可陆续出现症状、体征及胰腺局部并发症。

（三）中度重症急性胰腺炎（MSAP）：临床表现介于MAP与SAP之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。

（四）胰腺局部并发症

1.胰瘘 急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出＞7天，即为胰瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表，为胰外瘘。

胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮，囊内无菌生长，含有胰酶。一般假性囊肿＜5cm时，6周内约50％可自行吸收。

2.胰腺脓肿 胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。

3.左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血。

二、【问题】急性胰腺炎的实验室检查是什么？

（一）诊断急性胰腺炎的重要标志物

1.淀粉酶 急性胰腺炎时，血清淀粉酶于起病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。由于唾液腺也可产生淀粉酶，当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时，应考虑其来源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊肿中的淀粉酶常明显升高。

2.脂肪酶 血清脂肪酶于起病后24-72小时开始升高，持续7-10天，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。

胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故两种胰酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，部分患者的两种胰酶可不升高。

（二）了解胰腺等脏器形态改变

1.腹部超声 是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查。

2.腹部CT 平扫有助于确定有无胰腺炎，胰周炎性改变及胸、腹腔积液；增强CT有助于确定胰腺坏死程度，一般应在起病1周左右进行。

三、【问题】如何治疗急性胰腺炎？

急性胰腺炎治疗的两大任务：①寻找并去除病因；②控制炎症。

（一）监护。

（二）器官支持

1.液体复苏 旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关，因此，如心功能容许，在最初的48小时静脉补液量为200-250ml/h，或使尿量维持在＞0.5ml/（kg•h）。

2.呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95％。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血PH等参数调整补液量，总液量宜＜2000ml，且适当使用利尿剂。

3.肠功能维护 导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，当患者没有胃内容物潴留时，可停止胃肠减压。早期营养支持有助于肠黏膜屏障的修复。

4.连续性血液净化 当患者出现急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的。

（三）减少胰液分泌

1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，减轻自身消化。

2.抑制胃酸 胃液也可促进胰液分泌，适当抑制胃酸可减少胰液量，缓解胰管内高压。

3.生长抑素及其类似物 急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平显著降低，可予外源性补充生长抑素250-500Mg/h，或生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h，持续静脉滴注。

（四）镇痛 多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50-lOOmg。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。

（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因 对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP。

（六）预防和抗感染 急性胰腺炎本是化学性炎症，但在病程中极易感染，其感染源多来自肠道。预防胰腺感染可采取：①导泻清洁肠道，可减少肠腔内细菌过生长，促进肠蠕动，有助于维护肠黏膜屏障。可给予33％硫酸镁每次30-50ml/次或芒硝。②尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位。

胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南等。

（七）营养支持 对于MAP患者，在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。SAP时，在肠蠕动尚未恢复前，应先予肠外营养。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁、磷，注意补充水溶性和脂溶性维生素，采用全营养混合液方式输入。

（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术，尽可能选用微创方式。

（九）胰腺局部并发症

1.胰腺和胰周坏死组织继发感染 通常发生在急性胰腺炎发作2周后，少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有：①体温＞38.5°C，白细胞＞1.6×10⁹/L。②腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。

在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。

2.腹腔间隔室综合征 即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。

3.胰腺假性囊肿 ＜4cm的囊肿几乎均可自行吸收。＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6-8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。